На бланке организации
Приложение № 1
Министерство финансов
Российской Федерации
Департамент бюджетных кредитов
и гарантий
----------------------------------------------
103097, г. Москва, ул. Ильинка, д.9
В соответствии с Правилами проведения в 2001 году реструктуризации задолженности юридических лиц перед федеральным бюджетом по начисленным пеням и штрафам за несвоевременный возврат средств, предоставленных из федерального бюджета на возвратной основе, и просрочку уплаты процентов за пользование ими по состоянию на 1 января 2001 года, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от
14 июля 2001г. № 534,	

просит	(наименование организации - юридическое лицо)
реструктуризировать задолженность по
	начисленным за
(указывается вид задолженности: пеням, штрафам, пеням и штрафам)
	по средствам федерального

(несвоевременный возврат и (или) несвоевременную уплату процентов)
бюджета, предоставленным на возвратной основе на

(указывается цель предоставления средств)
в соответствии с соглашением (договором)

(указать стороны соглашения (договора)
от “		”		№		и		
			(указать дополнительные соглашения (договора), если таковые имеются)	
в общей сумме 	рублей со сроком погашения до

	.

Приложение:
1.	Акт сверки задолженности по начисленным пеням и штрафам, подписанный юридическим лицом и Минфином России, или территориальным органом федерального казначейства, или банком-агентом, или банком-субагентом от
	2001г. №		, на		листах.	
2.	Платежный график реструктуризации задолженности по пеням и штрафам, 
подписанный юридическим лицом от		2001г. №		, на		листах.	
3.	Копии соглашения (договора) и дополнительных соглашений (договоров) о предоставлении средств федерального бюджета на возвратной основе, заключенных юридическим лицом с Минфином России, или банком-
агентом, или банком-субагентом от		2001г. №		, на		листах.	
4.	Информация об отсутствии в арбитражном суде производства по делу о несостоятельности (банкротстве) юридического лица, подготавливаемая Федеральной службой России по финансовому оздоровлению и банкротству,
от		2001г. №		, на		листах.	
Руководитель организации
- юридического лица		(должность, Ф.И.О.)	
		М.П.