Приложение
к Положению об оказании социальной поддержки (помощи) российским гражданам, находящимся на территории иностранного государства и не имеющим возможности вернуться в Российскую Федерацию в связи 
с распространением новой коронавирусной инфекции
(в ред. Постановлений Правительства РФ 
от 30.04.2020 № 621, от 29.05.2020 № 787)
(форма заполняется в отношении заявителя, его (ее) супруги (супруга), детей, а также иных сопровождаемых граждан Российской Федерации, законным представителем которых заявитель является)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании социальной поддержки (помощи) российским гражданам, находящимся на территории иностранного государства и не имеющим возможности вернуться в Российскую Федерацию в связи 
с распространением новой коронавирусной инфекции
Прошу оказать социальную поддержку (помощь) в связи с нахождением 
на территории иностранного государства и отсутствием возможности вернуться 
в Российскую Федерацию в связи с распространением новой коронавирусной инфекции.
Фамилия
	
Имя
	
Отчество *
	
Дата рождения

Серия и номер заграничного паспорта *		Дата выдачи заграничного паспорта	

В случае если Вы выехали в Абхазию, Армению, Белоруссию, Казахстан, Киргизию или Южную Осетию по паспорту гражданина Российской Федерации, поставьте галочку здесь
	
Серия паспорта гражданина Российской Федерации
	
Номер паспорта гражданина Российской Федерации
	
Дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации
	
Кем выдан паспорт гражданина Российской Федерации
	
Дата выезда из Российской Федерации

Страна фактического пребывания
	
Дата въезда в страну фактического пребывания

Номер мобильного телефона		Адрес электронной почты	
			
Данные об авиабилете
У меня есть обратный билет в Россию
Да	Нет	
В случае выбора кнопки «Нет» заявителю рекомендуется обратиться в ближайшее российское загранучреждение в стране пребывания (ссылка на сайт МИДа России со справочником российских загранучреждений и с указанием перечня документов, необходимых для получения помощи в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2010 г. № 370 «Об утверждении Положения о предоставлении помощи в возвращении в Российскую Федерацию гражданам Российской Федерации, оказавшимся на территории иностранного государства без средств к существованию»)
Дата возвращения в Российскую Федерацию по обратному авиабилету

Номер рейса (указывается буквенно-цифровой код)
	
(образец заполнения)
Номер электронного бронирования
	
(образец заполнения)
Данные о билетах, приобретенных на иные виды международного транспорта		

Вид транспорта		

Номер билета		
Адрес фактического проживания на территории Российской Федерации
Субъект Российской Федерации (выберите)
	
Адрес (город, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
	
Сканы или фото первого разворота заграничного паспорта с фотографией
	
Сканы или фото авиабилетов (билетов на иные виды международного транспорта) и (или) других проездных документов *
	
Дополнительная информация об условиях пребывания в стране * (не более 100 символов)
	
Информация о находящихся вместе с Вами в стране пребывания 
членах семьи *
Со мной в Российскую Федерацию следуют члены моей семьи (данные заграничного паспорта, данные паспорта гражданина Российской Федерации, данные о времени выезда из Российской Федерации, времени въезда в страну пребывания, данные об авиабилете, данные об адресе фактического проживания на территории Российской Федерации, сканы или фото паспортов, авиабилетов и иных документов представляются на каждого заявленного члена семьи)
Да (в случае указания появляется соответствующая форма)
Супруг/супруга *		
Дети старше 14 лет *
(указывается количество находящихся вместе с Вами детей)		
Дети до 14 лет *
(указывается количество находящихся вместе с Вами детей)		
В случае если Вы выехали в Абхазию, Армению, Белоруссию, Казахстан, Киргизию или Южную Осетию по паспорту гражданина Российской Федерации, поставьте галочку здесь
	
Серия и номер свидетельства о рождении
	
Дата выдачи свидетельства о рождении
	
Реквизиты банковской карты для перечисления социальной поддержки 
(помощи)
Название банка
	
Номер банковской карты
	
Номер расчетного счета *
	
Имя и фамилия (латинскими буквами (как на принадлежащей заявителю банковской карте)
	
Действует по

	Согласен с правилами портала и даю согласие на обработку моих персональных данных и данных членов моей семьи, а также на их передачу в МИД России, МВД России, Минкомсвязь России, Минтранс России, ФСБ России, Росавиацию и ФНС России	
	Подтверждаю достоверность личных данных и данных членов моей семьи и предупрежден об ответственности за представление заведомо ложных сведений	
	Подтверждаю, что я и члены моей семьи ранее не обращались за получением социальной поддержки (помощи) российским гражданам, находящимся на территории иностранного государства и не имеющим возможности вернуться в Российскую Федерацию в связи с распространением новой коронавирусной инфекции	
	Я и члены моей семьи обязуемся вылететь любым рейсом российской авиакомпании, о котором будет произведено оповещение по указанному мною номеру мобильного телефона, адресу электронной почты	
	Я согласен, что в случае неявки на рейс российской авиакомпании, о котором я буду оповещен, оказание социальной поддержки (помощи) мне и указанным мною членам моей семьи будет прекращено	
	Обязуюсь информировать о въезде в Российскую Федерацию меня и указанных членов моей семьи путем заполнения формы на сайте единого портала государственных и муниципальных услуг в день возвращения (ссылка на регистрационную форму)	

	Ознакомлен с тем, что за мошенничество при получении выплат, т.е. хищение
	
денежных средств при получении пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, установленных законами и иными нормативными правовыми актами, путем представления мной заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение указанных выплат, предусмотрена уголовная ответственность в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации	

	Обязуюсь добровольно перечислить на специально открытый счет ошибочно
	
либо в излишнем размере поступившие на мой банковский счет денежные средства, в том числе при получении от Министерства цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации соответствующего текстового сообщения по сети радиотелефонной связи (смс-сообщение) или электронного сообщения на адрес электронной почты, указанный мною в заявлении	

Отправить