Приложение № 2
к приказу Минтранса России
от 16 ноября 2001 г. № 166
Форма утверждена
приказом Минтранса России
от 16.11.2001 № 166

(наименование органа Ространсинспекции)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество, данные и наименование документа (серия, номер, кем и когда выдан), 

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
Находящийся по адресу  
(для юридического лица – юридический адрес

и адрес для деловой переписки, если он отличается от юридического адреса;

для индивидуального предпринимателя – адрес проживания и адрес

для деловой переписки, если он отличается от адреса проживания)

(наименование банковского учреждения и номера расчетного счета – для юридического лица)
Телефон		Факс		
Адрес электронной почты  

ИНН		ОКФС		
ОКПО		ОКОНХ		
Прошу предоставить специальное разрешение на международные автомобильные перевозки и выдать Удостоверение допуска к осуществлению автомобильным транспортом  

	международных перевозок грузов на срок	
(коммерческих, некоммерческих)		
	, по				20		г., а также карточки допуска на грузовые 	
(кол-во лет)		(число)		(месяц)				
автомобили в количестве		штук.	
Опыт работы международным перевозчиком в течение последних 4 лет

(не имею, имею с указанием срока)
Лицензия на перевозки грузов автомобильным транспортом по территории Российской Федерации  
(имеется – при наличии указывается регистрационный номер и срок действия; не требуется)
Лицензия на осуществление подлежащих лицензированию экспортных или импортных операций для некоммерческих перевозок  
(имеется разовая, генеральная лицензия; не требуется)
Ответственный специалист за осуществление международных перевозок  

(указывается полностью Ф.И.О.)
К заявлению прилагаются документы в соответствии с Положением о допуске российских перевозчиков к осуществлению международных автомобильных перевозок, утвержденным 

постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2001 № 730, на		листах	
в двух экземплярах и опись представляемых документов.
					
(должность заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Дата