Приложение
к Административному регламенту выдачи разрешений на захоронение грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных работ, во внутренних морских водах и в территориальном море Российской Федерации
форма
Федеральная служба по надзору
в сфере природопользования
ул. Б. Грузинская, д. 4/6,
г. Москва, ГСП-3, 125993
от  
(наименование или Ф.И.О. заявителя,

адрес, телефон, факс,

адрес электронной почты)
Запрос на выдачу разрешения на захоронение грунта, извлеченного
при проведении дноуглубительных работ, во внутренних морских водах
и в территориальном море Российской Федерации
1.  
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные для физического лица)
просит выдать разрешение на захоронение грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных работ, во внутренних морских водах и в территориальном море
Российской Федерации.
Информация о руководителе.

Адрес места нахождения (места жительства).

Контактные телефон, факс.

Адрес электронной почты.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей).

ИНН/ОГРН (ОГРНИП)

2. Характеристика донного грунта.

2.1. Общее количество и средние показатели предполагаемого к захоронению донного грунта (тонны и м3).
за весь период		
за день (месяц или год)		
2.2. Состояние.

2.3.* Свойства (физические, химические, биохимические и биологические).

Плотность, т/м3		
Растворимость, в % по массе		
pH		
Содержание нерастворимых твердых веществ, в % по массе		
Гранулометрический состав		
Удельная активность, Бк/кг		
Органическое вещество (общий углерод)		
Потребление кислорода		
Питательные вещества		
Наличие вирусов, бактерий, паразитов		
Токсичность		
Концентрации веществ, мг/кг сухого веса
Cd		
Hg		
As		
Cr		
Cu		
Pb		
Ni		
Zn		
Оловоорганические соединения		
Галогенорганические соединения (в том числе хлорорганические соединения, включая полихлорированные бифенилы, полихлорированные терфенилы, дихлор-дифенил-трихлорэтан и его производные дихлор-дифенил-этилен и дихлор-дифенил-дихлорэтан)		
Нефть и нефтепродукты (в том числе сырая и топливная нефть, дизельное топливо и смазочные масла, гидравлические жидкости, а также смеси, содержащие любые из этих веществ)		
Радиоактивные вещества		
2.4. Устойчивость (физическая, химическая, биологическая).

2.5. Накопление и биотрансформация в биологических материалах и осадках.

2.6. Склонность к взаимодействию в морской среде с другими растворенными в ней органическими и неорганическими веществами.

2.7. Вероятность эффекта окраски или других изменений, понижающих товарные качества рыбной и иной продукции из водных биоресурсов.

2.8. Географические координаты района извлечения грунта в системах координат СК-42 и WGS-84.

3. Характеристика района и метода захоронения.

3.1. Наименование моря (залива).

3.2. Географические координаты района захоронения донного грунта в системах координат СК-42 и WGS-84.

3.3. Глубина в районе захоронения, м; расстояние от берега, км.

3.4. Количество захоронений.
за весь период		
за день (месяц или год)		
3.5. Положение по отношению к зонам отдыха, участкам недр внутренних морских вод и территориального моря, районам добычи (вылова) водных биологических ресурсов, рыбохозяйственным заповедным зонам внутренних морских вод и территориального моря.

3.6. Первоначальное растворение, произведенное с помощью предложенного метода захоронения.

3.7. Характеристика рассеивания (влияние течений, приливов и ветра на горизонтальное перемещение и вертикальное смешивание).

3.8.* Характеристика воды.
Температура		
Плотность		
Соленость		
Стратификация		
Кислородные показатели загрязнения		
Органический азот		
Минеральный азот (в т.ч. аммиак)		
Содержание взвесей		
Содержание питательных веществ		
Продуктивность		

3.9. Характеристика дна (топография, геохимическая и геологическая характеристики осадков, биологическая продуктивность).

3.10. Наличие и эффекты других захоронений, которые были сделаны в районе захоронения донного грунта (данные о тяжелых металлах и содержании органического углерода).

4. Общие условия захоронения донного грунта.

4.1. Возможное влияние на зоны отдыха (мутность, неприятный запах, обесцвечивание и вспенивание).

4.2. Возможное влияние на окружающую среду, в том числе морскую среду, и на осуществление рыболовства.

4.3. Возможное влияние на другие виды использования моря (ухудшение качества воды для промышленного применения, помехи судоходству или рыболовству вследствие накопления донного грунта на морском дне и проблема защиты районов, имеющих особое значение для научных целей или для целей сохранения морской среды и природных ресурсов внутренних морских вод и территориального моря).

4.4. Доступность методов захоронения донного грунта на суше.

4.5. Периоды, в течение которых планируется осуществлять захоронение донного грунта.
Дата начала работ		
Дата окончания работ		
Продолжительность работ		
4.6.* Вид (тип) транспортных средств, которые предполагается использовать для доставки донного грунта в район его захоронения, метод захоронения донного грунта.
Тип транспортного средства		
Загрузка судна, т		
Число захоронений в сутки		
Скорость удаления донного грунта, т/сутки		
Способ удаления донного грунта с судна		
5.* Программа наблюдений за районами захоронения донного грунта и состоянием морской среды в ходе захоронения донного грунта, соответствующая форме отчетности по осуществлению наблюдений за районом захоронения грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных работ во внутренних морских водах и в территориальном море Российской Федерации, и состоянием морской среды, утвержденной приказом Минприроды России от 24.03.2014 № 147.

5.1. Программа наблюдений за состоянием морских вод в районе захоронения донного грунта.
Место осуществления наблюдений		
Сроки, периодичность
и продолжительность наблюдений		
Перечень определяемых показателей		
5.2. Программа наблюдений за живыми организмами в районе захоронения донного грунта.
Место осуществления наблюдений		
Сроки, периодичность
и продолжительность наблюдений		
Перечень определяемых показателей		
5.3. Программа наблюдений за донными грунтами.
	Извлеченный
донный грунт	Донный грунт района захоронения	
Место осуществления наблюдений			
Сроки, периодичность
и продолжительность наблюдений			
Перечень определяемых показателей
(с обязательным включением перечня контролируемых загрязняющих веществ, определенных Распоряжением **, а также международными конвенциями)			
5.4. Программа наблюдений за промером глубин.

6. Информация о наличии положительного заключения государственной экологической экспертизы с указанием его реквизитов и наименования утвердившего органа исполнительной власти.

7. Информация о наличии решения о предоставлении водного объекта в пользование (в случае, если законодательством Российской Федерации предусмотрено его наличие) с указанием его реквизитов и наименования выдавшего органа исполнительной власти.

Приложение: в электронном виде на  	.

«		»		20		г.		М.П.	
							(подпись)	(при наличии)