3.1. Принципы хирургического лечения и тактики лечения с учетом стадии заболевания

Введение:

Оценка всех пациентов до лечения должна проводиться хирургом-онкологом, специализирующимся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность назначения потенциального хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края и план реконструкции для резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции [8, 9].

- Хирургическое лечение пациентам с ЗНО полости рта не рекомендовано в следующих случаях: стадия T4b, при непосредственном распространении опухоли из регионарных ЛУ на кожу, прямое распространение на структуры средостения предпозвоночную фасцию или шейные позвонки в связи с нерезектабельностью процесса, интра- и послеоперационными рисками, низкой эффективностью и низкой вероятностью радикального характера хирургического лечения [1, 2, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Удаление первичного очага.

- Рекомендуется выполнять удаление первичной опухоли у пациентов с ЗНО полости рта единым блоком для снижения риска рецидива опухоли [1, 2, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. В случае, если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Адекватное вмешательство может потребовать выполнения краевой, плоскостной или сагиттальной резекции нижней челюсти при опухолях, поражающих надкостницу или прилежащих к ней. Сегментарная резекция показана при массивной инфильтрации опухолью надкостницы нижней челюсти (что определяется при фиксации к ней опухоли) или при обнаружении во время операции либо при полном дооперационном обследовании признаков прямого прорастания кости опухолью. Степень резекции нижней челюсти будет зависеть от степени поражения, оцениваемой клинически и во время операции

Края резекции.

- У пациентов с ЗНО полости рта, подлежащим хирургическому лечению, рекомендуется достигать статуса R0 при хирургическом лечении для снижения риска рецидива опухоли [1, 2, 8, 9, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли 2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно. Если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции, составляет < 2 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет 5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное < 5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Устранение хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с реконструкцией нижней челюсти или без нее.

Лимфодиссекции.

- У пациентов с опухолями полости рта (стадия cN0) при проведении профилактических лимфадиссекций рекомендуется удалять ЛУ 1 - 3 уровней с целью улучшения результатов лечения и выживаемости [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с ЗНО полости рта при наличии доказанных метастазов на шее cN+ показано удаление ЛУ 1 - 5 уровней с целью улучшения результатов лечения и выживаемости [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано при толщине опухоли (по данным УЗИ/КТ) 4 мм, в особенности при локализации в области языка или дна полости рта, ввиду высокой вероятности микрометастазов в ЛУ шеи всем пациентам, подлежащим хирургическому лечению, выполнять профилактическую ипсилатеральную шейную лимфодиссекцию с целью улучшения результатов лечения и выживаемости [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При локализации опухоли на срединной линии или переходе опухоли за срединную линию всем пациентам с ЗНО полости рта при выполнении шейной лимфодиссекции, рекомендована двусторонняя шейная лимфодиссекция с целью улучшения результатов лечения и выживаемости [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При N1, N2a - b, N3 пациентам рекомендуется выполнение радикальной лимфодиссекции на стороне поражения (уровни 1 - 5) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [1, 3, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с опухолями полости рта при N2c рекомендуется выполнение радикальной лимфодиссекции с двух сторон (уровни 1 - 5) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [1, 3, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При плоскоклеточном раке полости рта с глубиной инвазии опухоли < 2 мм у пациентов, подлежащих хирургическому лечению, выполнение шейной диссекции не рекомендуется в связи с низким риском метастазирования опухоли в регионарные лимфатические узлы [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при опухолях стадии T1 поражение ЛУ наблюдается в 40 - 44% случаев, а при стадии T4 показатель возрастает до 70 - 85%. Общепризнанными достоверными факторами, влияющими на риск метастазирования рака слизистой оболочки полости рта, являются толщина опухоли и глубина инвазии, при этом критическими значениями являются показатели 5 и 4 мм соответственно. Лимфодиссекция может быть заменена биопсией сторожевого ЛУ, что является адекватной методикой контроля зон регионарного метастазирования и выявления оккультных метастазов.

- У пациентов с резектабельными злокачественными новообразованиями полости рта рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов раком слизистой оболочки полости рта на первом этапе для увеличения выживаемости пациентов [1, 10, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с опухолями полости рта T1 - T2N0 хирургический метод рекомендуется в качестве основного метода лечения. В качестве альтернативной методики (при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе пациента) рекомендовано проведение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) или брахитерапии (БТ) в самостоятельном варианте для увеличения выживаемости пациентов и уменьшения количества осложнений [1, 3, 8, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия неблагоприятных прогностических факторов (НПФ) по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, рекомендовано динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ДЛТ является наличие хотя бы одного из следующий НПФ: pT3 - 4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN1 - 3a. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ (pN3b) изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ [1, 3, 9, 10, 18, 19, 20].

- У пациентов с опухолями полости рта T3 - 4aN0M0, T1 - 4aN1 - 3M0 в качестве основной методики лечения рекомендуется оперативное вмешательство на первичном очаге с шейной лимфодиссекцией на стороне поражения (при односторонней локализации первичной опухоли) и двусторонняя лимфодиссекция (при центральном расположении первичного очага или переходе за среднюю линию) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [1, 3, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В качестве альтернативной методики лечения пациентам с опухолями полости рта T3 - 4aN0M0, T1 - 4aN1 - 3M0 (при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе пациента) рекомендуется проведение ХЛТ для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [1, 3, 9, 10, 21, 22, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в дальнейшем показано проведение ДЛТ или ХЛТ в зависимости от наличия НПФ по данным патолого-анатомического исследования операционного материала. Показанием для проведения послеоперационной ДЛТ является отсутствие НПФ или наличие хотя бы одного и более из следующий НПФ: pT3 - 4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN1 - 3a. При наличии НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), с последующей ДЛТ, при невозможности ререзекции - проведение ХЛТ. Наличие ENE+ (pN3b) изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ [1, 3, 9, 10, 21, 22, 23, 24, 25].

- У пациентов с опухолями полости рта T4bN0 - 3M0 или нерезектабельные N+, или другие стадии при абсолютных противопоказаниях для хирургического лечения рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале оценки общего состояния пациента, разработанной Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака для улучшения результатов лечения и снижения количества осложнений (ECOG) [1, 7, 8, 17]:

- ECOG 0 - 1 Проведение ХЛТ или индукционной полихимиотерапии (ПХТ) с последующей ДЛТ/ХЛТ с последующим рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве.

- ECOG 2 Проведение ДЛТ +/- конкурентная ХТ (в зависимости от общего состояния)

- ECOG 3 Паллиативная ДЛТ, или монохимиотерапия, или паллиативная помощь.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с опухолями полости рта в случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей ЛТ при резектабельности опухоли полости рта рекомендовано выполнение хирургического вмешательства с достижением R0-статуса с обсуждением вопроса о повторной ЛТ либо конкурентной ХЛТ. При нерезектабельности опухоли рекомендована повторная ЛТ/конкурентная ХЛТ, либо лекарственная терапия, либо симптоматическое лечение для снижения риска рецидивов и уменьшении количества осложнений [1, 7, 8, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: дальнейшую тактику лечения после хирургического лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патолого-анатомического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ не требует дополнительного лечения, рекомендовано динамическое наблюдение. Наличие одного НПФ или в комбинации R1 и ENE+ - показание для проведения ХЛТ. Показанием для проведения послеоперационной ДЛТ является наличие хотя бы одного и более из следующих НПФ: pT3 - 4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN1 - 3a. При ранее проведенной ДЛТ или наличии противопоказаний проводится ПХТ.

- У пациентов с опухолями полости рта при нерезектабельности рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния (ECOG) для снижения риска рецидива и улучшения результатов лечения [1, 7, 8, 17]:

- ECOG 0 - 1 Проведение ХЛТ или индукционной ПХТ с последующей ДЛТ/ХЛТ с последующим рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве.

- ECOG 2 Проведение ДЛТ +/- конкурентная ХТ (в зависимости от общего состояния)

- ECOG 3 Паллиативная ДЛТ, или монохимиотерапия, или паллиативная помощь.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с опухолями полости рта в случае локального рецидива или остаточной опухоли после ЛТ при резектабельности рекомендуется выполнение хирургического вмешательства с достижением R0-статуса, при возможности проведение повторного курса послеоперационной ДЛТ или ХЛТ. При нерезектабельности: проведение повторного курса ДЛТ/ХЛТ или ПХТ или паллиативная помощь для увеличения выживаемости пациентов и снижения риска осложнений [1, 2, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с любой T, любой N, M1 или локальным рецидивом/остаточной опухолью с отдаленными метастазами, отсутствием или присутствием рецидива/остаточной опухоли по первичному очагу и зонам регионарного метастазирования при наличии отдаленных метастазов рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния (ECOG) для увеличения выживаемости пациентов и снижения риска осложнений [1, 8]:

- ECOG 0 - 1 Комбинации ПХТ или монохимиотерапии. Возможно хирургическое лечение на отдаленных метастазах при возможности достижение R0 или ДЛТ/ХЛТ на область отдаленного метастазирования и при отсутствии рецидива/остаточной опухоли в области первичного очага и в зонах регионарного метастазирования. При невозможности - паллиативная помощь.

- ECOG 2 Монохимиотерапия или паллиативная помощь.

- ECOG 3 Паллиативная помощь.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).