3.2.3. Аблация

- Рекомендуется проведение минимально-инвазивных методов лечения (радиочастотной аблации (РЧА) или криоаблации) опухоли почек у отдельных пациентов с ПКР стадии cT1aN0M0 в возрасте старше 75 лет и/или имеющих тяжелые сопутствующие или конкурирующие заболевания, обусловливающие ожидаемую продолжительность жизни менее 5 лет и/или ассоциированные с высоким операционным риском [145 - 156].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: метаанализ данных 3974 пациентов, подвергнутых аблации (РЧА или криоаблации) или резекции почки, показал большую летальность от любых причин (ОР = 2,11) и от рака почки (ОР = 3,84) при использовании аблативного лечения. Частота местных рецидивов и метастазирования в группах не различалась. Частота осложнений была ниже в группе аблации по сравнению с резекцией почки (13 и 17,6% соответственно, p < 0,05). Резекция почки оказалась ассоциирована с достоверно большим снижением скорости клубочковой фильтрации по сравнению с аблацией [145].

В другом метаанализе продемонстрирована сопоставимая частота осложнений и снижения скорости клубочковой фильтрации у пациентов, подвергнутых резекции почки и РЧА. Частота местных рецидивов была выше после РЧА, чем после хирургического лечения (ОР = 1,81), а частота развития метастазов в группах оказалась одинаковой [146].

Три ретроспективных исследования сравнивали РЧА и хирургическое лечение при ПКР cT1a и не выявили различий выживаемости между группами [147 - 149]. В ретроспективном исследовании, сравнивавшем РЧА и резекцию почки при ПКР T1b, результаты аблативного лечения при медиане наблюдения 78 мес уступали хирургическому вмешательству [150].

В 4 исследованиях сравнивали результаты перкутанной и лапароскопической РЧА при ПКР. Частота осложнений процедуры не зависела от доступа. Три исследования не выявили различий частоты рецидивов и специфической выживаемости между группами [151 - 153], в одной серии наблюдений отмечено увеличение частоты неполной аблации при использовании перкутанного доступа [154]. Однако в трех сравнительных исследованиях не было обнаружено различий в рецидивах или опухолевоспецифической выживаемости.

Два исследования сравнивали РЧА и криоаблацию и не выявили различий частоты осложнений, а также ОВ, СВ и БРВ между группами; в одной серии наблюдений частота длительного местного контроля над опухолью оказалась лучше после РЧА, во второй, напротив, - после криоаблации [155, 156].

Доказана техническая возможность выполнения микроволновой термоаблации, лазерной аблации и аблации фокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности. Эти методики являются экспериментальными и в широкой клинической практике применяться не должны.

Показания: ПКР cT1aN0M0 у пацикетов старше 75 лет и/или имеющих тяжелые сопутствующие или конкурирующие заболевания, обусловливающие ожидаемую продолжительность жизни менее 5 лет и/или ассоциированные с высоким операционным риском.

Цель: достичь длительного локального контроля над опухолью, избежав выполнения хирургического вмешательства и ассоциированных с ним рисков осложнений и смерти.

Принципы: возможно применение РЧА и криоаблации ПКР. Другие методы аблации опухоли (микроволновая, лазерная или аблация высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком) могут применяться только в рамках клинических исследований. Аблативное лечение может осуществляться перкутанным или лапароскопическим доступом. Перед выполнением аблативной операции необходима биопсия опухоли. Контроль процедуры производится путем визуализации зоны воздействия с помощью камеры, введенной в брюшную полость, или лучевой навигации (УЗИ, КТ или МРТ). В опухоль вводятся зонды, обеспечивающие охлаждение/оттаивание при криоаблации или перегревание при РЧА.

- При проведении аблации опухолей почки рекомендуется использование интраоперационного УЗИ для выявления интрапаренхиматозных опухолей и/или дополнительных опухолей почек [157 - 158].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)