Приложение № 6
к Административному регламенту
(п. 77)
Форма
№ |

« | | » | | 20 | | г.
В  
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении предоставления государственной услуги
и возврате документов
Заявитель  

Адрес юридического лица (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя) |
ИНН  

ОГРН  

Фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица, действующего от имени заявителя

Контактные данные:
почтовый адрес  

телефон | | , факс |
адрес электронной почты (при наличии)  

Прошу прекратить предоставление государственной услуги

(наименование государственной услуги)
осуществить возврат документов  

Способ получения документов:  
(лично либо заказным почтовым отправлением)
(подпись заявителя) | | (фамилия, имя, отчество (при их наличии)

« | | » | | 20 | | г.
М.П.
(при наличии)