Приложение № 4
к Административному регламенту
(пп. 16, 22, 67)
Форма
№		

«		»		20		г.	
В  
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений об опасных производственных
объектах, зарегистрированных в ведомственном разделе
государственного реестра опасных производственных
объектов, в форме выписки
Заявитель
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Адрес  

Идентификационный номер налогоплательщика  

Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  

Идентификационный номер налогоплательщика  

Основание для получения выписки  

Контактные данные:
почтовый адрес  

телефон		, факс		
адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документов:  
(лично или заказным почтовым отправлением)
			
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество (при их наличии)	

«		»		20		г.	
М.П.
(при наличии)