Приложение № 3
к Административному регламенту
(пп. 16, 20)
Форма
№		

«		»		20		г.	
В  
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства
о регистрации опасного производственного объекта
в ведомственном разделе государственного реестра
опасных производственных объектов
Заявитель  

Адрес юридического лица (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя)		
ИНН  

ОГРН  

Фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица, действующего от имени заявителя

Контактные данные:
почтовый адрес  

телефон		, факс		
адрес электронной почты (при наличии)  

Прошу переоформить (выдать дубликат)* свидетельство (свидетельства) о регистрации в ведомственном разделе государственного реестра опасных производственных объектов, выданное (выданного)

(уполномоченный орган)

(опасный производственный объект)
в связи с  
(в связи с изменением класса опасности ОПО, утратой,

порчей свидетельства о регистрации ОПО *)
Способ получения документов:  
(лично или заказным почтовым отправлением)
			
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество (при их наличии)	

«		»		20		г.	
М.П.
(при наличии)