2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнять мультиспиральную компьютерную томографическую урографию (МСКТУ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [117, 144 - 147].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: МСКТУ считается "золотым стандартом" для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы, необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом в 1 мм) до и после ведения контрастного вещества).

Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: 96% чувствительность и 99% специфичность для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм [26]. Чувствительность снижается до 89% для полиповидных опухолей размером < 5 мм и составляет 40% для опухолей размером < 3 мм. При помощи МСКТУ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП. Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые остаются неопределяемыми до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация.

Было показано, что выявление гидронефроза на этапе дооперационного обследования ассоциировано с распространенным патологическим процессом и худшими онкологическими результатами [29]. Наличие увеличенных лимфатических узлов является предиктором неблагоприятного прогноза УРВМП [30].

- Рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза) пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [31, 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: МРТ показана тем пациентам, которым не удается выполнить МСКТУ. Частота выявления УРВМП при МРТ составляет 75% после введения контрастного вещества для опухолей размером < 2 см. Однако МРТ с контрастным усилением противопоказана некоторым пациентам со сниженной почечной функцией (клиренс креатинина < 30 мл/мин.) из-за риска развития нефрогенного системного фиброза. МРТ без контрастного усиления считается менее ценной по сравнению с МСКТУ для диагностики УРВМП [31].

- Рекомендуется выполнение цистоскопии, уретероскопии, уретеропиелоскопии с биопсией пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП при дооперационном обследовании (при технической возможности) пациентом с макрогематурией при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП [117, 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: уретероскопия является лучшим методом для диагностики УРВМП. С помощью гибкого уретероскопа можно макроскопически осмотреть мочеточник и большие чашечки почки в 95% случаев, можно оценить вид опухоли, выполнить биопсию, определить степень злокачественности опухоли в 90% случаев с низким уровнем ложноотрицательных результатов. Также с помощью данного метода можно получить материал для цитологического исследования непосредственно из мочеточника, выполнить ретроградную пиелограмму [32]. Гибкая уретроскопия особенно полезна при диагностике у пациентов, которым планируется органосберегающее лечение, и у пациентов с единственной почкой. Данные о степени злокачественности опухоли (при биопсии во время уретероскопии), ипсилатеральном гидронефрозе и результат цитологического исследования мочи могут помочь принять решение о радикальной нефроуретерэктомии (РНУ) или эндоскопическом лечении. Тем не менее недавние исследования предполагают более высокую частоту внутрипузырного рецидива после РНУ у пациентов, которым выполнили диагностическую уретероскопию до операции [33, 34].

Технические разработки в области гибкой уретероскопии и использование новых методов визуализации улучшают диагностику плоских повреждений [35]. Узкополосная визуализация (NBI) является многообещающей методикой, однако результаты являются предварительными [36 - 38].