3.3.1. Консервативное лечение

Основным методом лечения пациенток с ЗТО считается противоопухолевая лекарственная терапия. Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства пациентов без применения дополнительных методов лечения [1 - 3, 14, 15, 20, 23, 25, 31, 37, 38]. Лечение пациентов ЗТО проводится только в специализированной клинике (региональном трофобластическом центре), располагающей всеми современными возможностями диагностики, и проводится врачами, обладающими опытом лечения данного заболевания [1, 14, 22, 23, 25, 26, 31].

- Рекомендуется планирование химиотерапии 1-й линии для пациентов с ЗТО следующим образом для оптимального подбора режима терапии:

1. Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования, табл. 1).

2. Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов - низкий риск, 7 и более - высокий риск.

3. Выбор режима химиотерапии в соответствии с группой риска (табл. 2) [1 - 3, 14 - 16, 20, 23 - 25, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии (табл. 2), режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO для достижения излечения [1, 3, 14, 15, 20, 23, 25, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем селективной эмболизации маточной артерии [1, 2, 14, 22, 25, 26, 31, 37 - 39].

Таблица 2. Стандарты химиотерапии 1-й линии для пациентов с ЗТО

- Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28-й дни и т.д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22-й дни и т.д. (еженедельно) [1, 3, 14, 25, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ [1, 3, 14, 23, 25, 37].

- Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГЧ (5 мМЕ/мл) с последующими 3 консолидирующими курсами в аналогичном режиме (для пациентов с IV стадией - 4 курса консолидации) либо до появления признаков резистентности опухоли для достижения ремиссии [1 - 3, 12, 14, 23, 25, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: основным критерием излеченности является постоянный нормальный уровень ХГЧ (не более 5 мМЕ/мл).

Резистентность ТО - лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии 1-й линии. Ранние критерии резистентности ЗТО включают: увеличение уровня ХГЧ в период или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней; плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней [1 - 3, 14, 23, 25, 31, 37]. При выявлении резистентности опухоли пациентка направляется в экспертное медицинское учреждение на обследование и лечение в специализированной клинике, имеющей соответствующий положительный опыт [1, 2, 12, 22, 23, 25, 26, 32].

- Рекомендуется для планирования лечения при формировании резистентности повторное обследование пациентов в соответствии с алгоритмом и последующим определением категории риска. Мероприятия проводятся для достижения ремиссии. В группе исходно низкого риска проводится пересчет суммы баллов по шкале FIGO (2000 г.) с учетом результатов обследования (см. табл. 2):

- <= 6 баллов соответствует низкому риску; в этой группе рекомендуется проводить химиотерапию 2-й линии дактиномицином (табл. 3);

- >= 7 баллов соответствует высокому риску; в этой группе в качестве химиотерапии 2-й линии рекомендуется режим EMA-EP [1 - 3, 12, 14, 23, 25, 37] (табл. 3).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: проведение химиотерапии 2-й линии в группе пациентов с высоким риском требует высокой квалификации персонала и должно проводиться в клинике, располагающей наибольшим опытом такого лечения. Прогноз у пациентов этой группы зависит от успеха химиотерапии 2-й линии [2, 14, 22, 25, 26, 31].

- Рекомендуется проводить оценку эффективности химиотерапии 2-й линии у пациентов аналогично таковой для 1-й линии для достижения ремиссии [1 - 3, 12, 14, 23, 25, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: возникновение плато или увеличение уровня ХГЧ во время проведения химиотерапии 2-й линии свидетельствует о развитии множественной лекарственной резистентности опухоли, что достоверно ухудшает прогноз [1, 2, 14, 22, 23, 25, 26].

Таблица 3. Рекомендуемые режимы химиотерапии 2-й линии при резистентных злокачественных трофобластических опухолях

--------------------------------

<1> Лечение проводится до нормализации уровня ХГЧ, затем дополнительно проводятся 3 консолидирующих курса в аналогичном режиме (для пациентов с IV стадией - 4 курса).

<2> Лечение в 1-й и 2-й дни проводится с обязательной гидратацией (не менее 2 л физ. р-ра), трансфузией раствора гидрокарбоната натрия и противорвотной терапией.

<3> Лечение в 1, 2 и 8-й дни проводится с обязательной гидратацией (не менее 2 л физ. р-ра), трансфузией раствора гидрокарбоната натрия и противорвотной терапией.