3.1. Хирургическое лечение

В табл. 3, 4 представлены 2 классификации типов хирургических вмешательств по M.S. Piver, (1974) и D. Querleu, C.P. Morrow (2017).

Таблица 3. Классификация M.S. Piver, (1974)

Таблица 4. Классификация Querleu-Morrow (2017)

- Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения пациенток с РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами [11, 19 - 21, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

- При РТМ возможны лапароскопические, лапаротомные, лапароскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана [19 - 22].

- Ведущим доступом при хирургическом лечении локализованного РТМ является лапароскопический [19, 23]. Преимущество метода заключается в снижении частоты пери-/послеоперационных осложнений, особенно у пациенток старшей возрастной группы, у пациенток с избыточной массой тела при аналогичных отдаленных результатах лечения по сравнению с лапаротомным доступом [19, 23].

- При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриальной аденокарциноме возможна гормонотерапия [24 - 26].

- Пациенткам с РТМ I стадии рекомендуется хирургическое лечение, как наиболее эффективный метод лечения. [11, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: предоперационная ЛТ нецелесообразна.

- Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ IA стадии - объем хирургического вмешательства Piver I тип или радикальная гистерэктомия тип A (см. термины и определения, табл. 3, 4) [92].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ стадии IB (глубокая инвазия) - хирургическое лечение в объеме Piver II тип или радикальная гистерэктомия тип B (см. термины и определения, табл. 3, 4) [92].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется у пациенток с РТМ проводить биопсию с патолого-анатомическим исследованием всех выявленных при хирургической ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства подозрительных образований с целью их морфологической верификации и стадирования заболевания [11, 12, 22, 93].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: у пациенток моложе 45 лет при высокодифференцированном РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия в отсутствие признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами [12, 21, 33]. Сохранение яичников не целесообразно при мутациях генов BRCA1/2 и синдроме Линча.

- При серозном РТМ, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, рекомендуется удаление большого сальника [94].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется лимфодиссекция при I клинической стадии при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме. Показания к лимфодиссекции для эндометриального рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования (табл. 5) [28, 34].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при наличии показаний к лимфодиссекции удаляют лимфатические узлы обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня).

Таблица 5. Показания к лимфодиссекции при эндометриальном РТМ I клинической стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO-Европейских обществ онкогинекологии, онкологии, общества радиотерапии и онкологии, соответственно, 2014)

- При РТМ II стадии рекомендуется хирургическое вмешательство на I этапе лечения в объеме Piver II или III тип или радикальная гистерэктомия тип B - C2 (см. термины и определения, табл. 3, 4) с последующим адъювантным лечением [92].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: примерно у 30% пациенток с РТМ II стадии имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах. Риск поражения парааортальных лимфатических узлов, яичников и диссеминации по брюшине при II клинической стадии РТМ выше, чем при I стадии. Вопрос о необходимости удаления параметриев (выполнения расширенной экстирпации матки Piver II или III тип, радикальной гистерэктомии тип B - C2) при РТМ II стадии остается открытым и должен решаться индивидуально в зависимости от интраоперационных находок [22, 27].

- При РТМ III - IV стадий рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства [22, 27, 95].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий:

- Операция позволяет уточнить распространение опухоли и выполнить циторедукцию.

- При РТМ IIIA стадии целесообразно выполнить операцию в объеме Piver II тип B с оментэктомией.

- При РТМ IIIB стадии целесообразно хирургическое лечение в объеме Piver III тип C2.

- При РТМ IVA стадии целесообразно выполнение передней или задней экзентерации [84]

- При выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов у пациенток с III - IV стадиями РТМ рекомендуется тазовая и парааортальная лимфодиссекция, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость таких пациенток. [28, 34, 96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При неэндометриальном РТМ рекомендуется хирургическое лечение, которое включает экстирпацию матки с придатками, тазовую и парааортальную лимфодиссекцию. [22, 97].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Большой сальник удаляют только при серозном РТМ. Имеются данные о том, что лимфодиссекция при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость пациентов. Неэндометриальный РТМ (серозный, светлоклеточный рак, смешанная аденокарцинома, карциносаркома) имеет неблагоприятный прогноз. Исключение составляет муцинозный рак, который в подавляющем большинстве случаев является высокодифференцированным и по клиническому течению сходен с высокодифференцированным эндометриальным РТМ.

- При лейомиосаркоме матки рекомендуется выполнять Piver I тип экстирпацию матки с придатками [13, 98].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: У пациенток до 45 лет с лейомиосаркомой матки ранних стадий допустимо сохранение яичников, так как это не влияет на выживаемость. Удаление тазовых и поясничных лимфатических узлов нецелесообразно, поскольку их поражение наблюдается крайне редко

- При эндометриальной стромальной саркоме матки низкой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме Piver I тип или радикальная гистерэктомия тип A и удаление макроскопически определяемых опухолей. Тазовая и парааортальная лимфодиссекция может быть целесообразна, но метастазы в лимфатических узлах не влияют на общую выживаемость [13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: эндометриальная стромальная саркома матки низкой степени злокачественности - гормональнозависимая опухоль. При I стадии заболевания метастазы в яичниках наблюдаются крайне редко. Сохранение яичников в этом случае повышает риск рецидива, но не влияет на общую выживаемость, поэтому у молодых пациентов сохранение яичников должно обсуждаться индивидуально на онкологическом консилиуме [30, 31].

- При эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме Piver I тип или тип A [99].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: С учетом крайне неблагоприятного прогноза роль лимфодиссекции и циторедуктивных операций сомнительна. Эндометриальная стромальная саркома матки высокой степени злокачественности и недифференцированная саркома матки - крайне агрессивные опухоли со склонностью к быстрому гематогенному метастазированию.