3.2 Адъювантная химиотерапия

- Рекомендуется выполнить оценку факторов риска прогрессирования у пациентов со II стадией заболевания с целью определения прогноза и выбора адъювантного лечения [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с раком pT₄N₀ или pT_1-4N⁺, а также она может быть рекомендована пациентам с раком ободочной кишки pT₃N₀M₀ и факторами негативного прогноза (низкой степенью дифференцировки, лимфоваскулярной/периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной непроходимости/перитонита, при операции с неадекватным объемом лимфодиссекции (если изучено < 12 лимфатических узлов), tumor-budding, РЭА > 2,35 после операции) [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: необходимо определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР - MSI при II стадии болезни с целью определения показаний к проведению адъювантной химиотерапии [47, 71, 72]

- При раке ободочной кишки pT₃N₀M₀ с единственным фактором негативного прогноза при неизвестном уровне MSI или микросателлитной стабильности (MSS) рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии аналогами пиримидина в монорежиме в течение 6 мес. или по схеме XELOX (расшифровка схем представлена в таблицах 3 - 6) в течение 3 мес. При MSI-H в случае pT₃N₀M₀ рекомендуется наблюдение. При отсутствии MSI-H в сочетании с 2 и более неблагоприятными факторами прогноза рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес. или по схеме FOLFOX в течение 6 мес. [12, 47, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При раке ободочной кишки pT₄N₀M₀ вне зависимости от уровня MSI рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX в течение 3 мес. или по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания. [73].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется пациентам с pT_1-3N₁M₀ стадией рака ободочной кишки проводить адъювантную химиотерапию по схеме XELOX в течение 3 месяцев, либо по схеме FOLFOX в течение 6 месяцев с целью снижения риска прогрессирования заболевания [73].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: по результатам объединенного анализа 6 рандомизированных исследований, 3-месячная терапия по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-месячная [73].

- При pN₂ или pT₄N₁ раке ободочной кишки рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX или FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания. [73].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: оптимальный срок начала адъювантной терапии - в течение 28 дней с момента оперативного лечения в случае отсутствия послеоперационных осложнений и при наличии в клинике лекарственных препаратов. При увеличении данного срока > 2 мес. проведение адъювантной химиотерапии малоэффективно. Комбинация оксалиплатина** со струйным введением фторурацила** (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но высокой токсичностью (является вариантом выбора при развитии кардиотоксичности при применении капецитабина** или 46-часовых инфузий фторурацила**) (табл. 3). При развитии в процессе химиотерапии симптомов полинейропатии II степени рекомендуется отмена оксалиплатина** и продолжение монотерапии аналогами пиримидина. В адъювантной терапии колоректального рака не должны применяться иринотекан** и таргетные препараты, в частности бевацизумаб** и цетуксимаб**, панитумумаб**, афлиберцепт**, регорафениб** [74, 75].

Таблица 3 - Режимы применения оксалиплатина** и аналогами пиримидина в лечении колоректального рака