Приложение № 3
к Регламенту (п. 74)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России
Большая Лубянка ул., д. 2,
Москва, 107031
Исх. от		20		г.	

№		
Запрос
об исправлении допущенных опечаток и ошибок
в выданном юридическому лицу в результате
предоставления государственной услуги документе
Прошу исправить в выданном  
(полное и сокращенное (в случае, если имеется)

наименования юридического лица, его организационно-правовая форма, сведения о лицензии
	в результате предоставления
на осуществление деятельности в области оборота СТС НПИ)
государственной услуги документе  
(наименование, регистрационный номер,

дата подписи выданного в результате предоставления государственной услуги документа)
допущенные опечатки и ошибки:  

Адрес для переписки:  
(почтовый адрес, адрес электронной почты)
Телефон с указанием кода города:  

Способ получения:  	
(непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России,

получение отправления в отделениях Почты России

или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
					
(наименование должности		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

руководителя юридического лица)
М.П.1