Пациенты с хронической болезнью почек

По данным ВОЗ, каждый 9 человек в мире имеет хроническую болезнь почек (ХБП), и данная проблема приобретает уровень неинфекционной эпидемии. Поражение почек является частым вариантом нелегочного поражения SARS-CoV-2 в связи с наличием АПФ2 в почках. Частое вовлечение в патологический процесс почек характеризуется широким диапазоном проявлений - от легкой протеинурии и гематурии до прогрессирующего острого повреждения почек (ОПП), требующего применения заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Частота ОПП варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев и является самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая его вероятность в 1,9 - 4,4 раза в зависимости от стадии. Данное осложнение наблюдается у 68% пациентов с ОРДС. При потребности в ИВЛ вероятность ОПП возрастает в 10,7 раз, а имеющееся исходное заболевание почек на фоне интоксикационного синдрома, вызванного COVID-19, может ускорить прогрессирование почечной недостаточности.

Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19 с вероятным нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного мониторинга функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия, натрия в крови). Применение препаратов с известным нефротоксическим эффектом, но необходимым по жизненным показаниям может применяться комиссионным решением, с участием нефролога. К группе особо высокого риска инфицирования и течения COVID-19 относятся пациенты, получающие ЗПТ в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии ХБП, в связи с невозможностью изоляции и необходимостью присутствия в диализных центрах для получения жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц. Более того, пациенты, получающие ЗПТ вследствие терминальной стадии почечной недостаточности, имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания, иммуно-бактериальные поражения почек, иммунодефицит различного генеза, в т.ч. обусловленный уремией, нарушения нутриционного статуса. Данный спектр заболеваний значимо осложняет течение и отягощает прогноз новой коронавирусной инфекции. Также к особой группе относятся реципиенты трансплантированных органов, на анти-B-клеточной терапии.

Мерой профилактики COVID-19 у пациентов с ХБП является вакцинация. Пациенты с ХБП выступают приоритетной группой для вакцинации и проведения доконтактной профилактики, однако адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть недостаточно высокой, в связи с чем необходимо проведение бустерной вакцинации, а также применение вируснейтрализующих антител пролонгированного действия как в качестве до контактной профилактики, так и в качестве лечения в дозе 600 мг по тиксагевимабу и цилгавимабу (600 + 600 мг).

Пациентам с хронической болезнью почек или с прогрессирующим острым повреждением почек (ОПП) средней степени тяжести (рСКФ от 30 до 59 мл/мин) возможно применение противовирусной терапии нирматрелвир + ритонавиром с коррекцией разовой дозы нирматрелвира до 150 мг с сохранением кратности приема и длительности курса лечения. Применение противовирусной терапии ремдесивиром и молнупиравиром в указанных случаях, возможно без коррекции доз препаратов.

С целью профилактики распространения COVID-19 у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, необходимо изменение маршрутизации с выделением центров/отделений гемодиализов.

Пациенты с ХБП 4 - 5 стадии, имеющие высокий риск прогрессирования почечной недостаточности, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар с наличием возможности проведения заместительной почечной терапии.

Госпитализации подлежат пациенты с ХБП 3 Б стадии, пациенты, получающие лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом), пациенты с иммунопатологией почек на патогенетической иммуносупрессивной терапии (в особенности на анти-B-клеточной, цитостатической терапии и получающие высокие дозы кортикостероидов), после трансплантации солидных органов.