Приложение № 1
к Порядку (п. 2)
Рекомендуемый образец
Центральная жилищная
комиссия ГУСПа
от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

(индекс, почтовый адрес)
контактные данные:  

(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет
Прошу принять меня,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
паспорт		, выданный		

«		»				г., и проживающих совместно со мной членов моей семьи	
в жилом помещении, находящемся на территории закрытого военного городка, на учет граждан Российской Федерации, подлежащих переселению из закрытых военных городков, в целях предоставления в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 мая 2019 г. № 239 «Об особенностях жилищного обеспечения граждан Российской Федерации, подлежащих переселению из закрытых военных городков» жилых помещений по договору социального найма или в собственность бесплатно.
Состав семьи:
супруг (супруга)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
дети:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
иные члены семьи:  
(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Являюсь участником ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным
и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации», утвержденной постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 декабря 2017 г. № 1710, с	«		»		20		г.	

(решение		от «		»		20		г.	
(наименование уполномоченного органа)
(протокол №  	)).

Дополнительные сведения:  
(сведения о правах на дополнительные

социальные гарантии по жилищному обеспечению)
Я и члены моей семьи на обеспечение жилым помещением по договору социального найма (в собственность бесплатно) в соответствии с названным Указом согласны, достоверность и полноту предоставляемых сведений подтверждаем, даем согласие на обработку наших персональных данных (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законными представителями). Согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
	«		»		20		г.	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)								
	«		»		20		г.	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)								
	«		»		20		г.	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)