Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче юридическому лицу разрешения на хранение и использование оружия и патронов к нему или гражданину Российской Федерации разрешения на хранение 
и использование спортивного огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом 
и патронов к нему на стрелковом объекте
от 10.01.2020 № 4
Форма

(должность, инициалы и фамилия

начальника уполномоченного подразделения Росгвардии

или подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

руководителя юридического лица или гражданина,

наименование и адрес юридического лица

либо число, месяц, год рождения,

место рождения, адрес регистрации

по месту жительства (месту пребывания) гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения
Прошу Вас выдать разрешение на хранение и использование следующего оружия и патронов  
(вид, тип, модель, калибр оружия и патронов,

количество единиц)

Наименование юридического лица:  
(полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, основной

государственный регистрационный номер (ОГРН); идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН) (сведения заполняются при подаче заявления юридическим лицом)
Документ, удостоверяющий личность гражданина:  

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)
Телефон (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

Реквизиты лицензии (лицензий) на приобретение оружия и (или) патронов либо документов, подтверждающих законность их получения во временное пользование

(серия и номер, дата выдачи лицензии (лицензий) на

приобретение оружия и патронов либо наименование и реквизиты документов, подтверждающих

законность их получения во временное пользование)

Лица, ответственные за сохранность и учет оружия и патронов:  

(должности, фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии), реквизиты документов,

удостоверяющих личность гражданина, кем и когда выданы, адреса регистрации

по месту жительства, служебные телефоны, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего

полномочия) (сведения заполняются при подаче заявления юридическим лицом)
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия 
и исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу:

(адрес специально оборудованного помещения, предназначенного

для хранения оружия и патронов)

К заявлению прилагаются:

			
(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)	

«		»		20		г.	
М.П.
(при наличии)