Приложение N 6. Форма заявки

Приложение N 6

Форма заявки

Фамилия

Имя

Отчество участника

Дата рождения

Спорт разряд, звание

Вес. категория

Субъект РФ. город

ДСО, ведомство

Спортивная школа, клуб

Фамилия

Имя

Отчество тренера

Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти в области физической культуры

и спорта субъекта Российской Федерации подпись Фамилия И.О.

Руководитель региональной спортивной

федерации (отделения Федерации дзюдо

России) подпись Фамилия И.О.

Представитель команды подпись Фамилия И.О.

Врач

Допущено ____________________ чел. подпись Фамилия И.О.

"__" ________________ 20__ г.

1) Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации.

2) Заверяется подписью и печатью руководителя региональной спортивной федерации (отделения), аккредитованной по виду спорта "дзюдо".

3) Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.

4) Заявки принимаются только в напечатанном виде.