3.3 Лучевая терапия

Дистанционные методы лучевого лечения, или ЛТ, являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС.

Лучевое лечение используется как самостоятельный метод терапии либо после хирургического удаления/биопсии опухоли, при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. ЛТ может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например, краниоспинальное облучение (КСО) в лечении медуллобластомы), а также в качестве буст-терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Оптимальной методикой ЛТ является применение конформных техник облучения, которое позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани с учетом толерантности прилегающих структур.

При планировании облучения пациентов с опухолями ЦНС проводят разметку с помощью мультиспиральной КТ, при возможности формируют индивидуальное фиксирующее устройство - термопластическую маску.

- Пациентам с крупными и/или диффузно растущими опухолями различной гистологической природы (в основном глиомы Grade I - IV, менингиомы, невриномы и др.), а также при проведении облучения путей возможного метастазирования опухоли (медуллобластомы, герминомы, анапластические эпендимомы и др.) рекомендован режим гипофракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 3 Гр, который возможно применять в медицинских учреждениях с опытом использования данной методики ЛТ [7, 30].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с небольшими опухолями (до 3 см в максимальном измерении), имеющими четкие границы, которые располагаются вне критических структур (глиомы (пилоидные астроцитомы, эпендимомы), менингиомы, невриномы, параганглиомы, аденомы гипофиза, параганглиомы, краниофарингиомы и др.) возможно проведение радиохирургического лечения - одномоментное подведение высокой дозы с использованием стереотаксической техники [11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам при лечении злокачественных опухолей (Grade III - IV) рекомендовано начинать ЛТ в сроки до 6 нед. после операции, в ряде случаев комбинируя ее с противоопухолевой лекарственной терапией [18, 21] (см. раздел 3.3).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При планировании ЛТ для уточнения границ остаточной опухоли пациентам рекомендовано использовать данные МРТ с контрастированием, а также при необходимости ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.). Объем видимой опухоли (GTV) и клинический объем опухоли (CTV) определяются видом и степенью злокачественности опухоли. Отступ на планируемый объем опухоли (PTV) определяется в соответствии с характеристиками аппарата, системы фиксации и навигации [31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При первом контроле (в течение 1 мес.) после ЛТ глиомы можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов. В таком случае рекомендован МРТ-контроль через 1 - 3 мес. (суммарно 2 - 3 мес. после завершения ЛТ) в целях окончательной оценки динамики болезни [18, 32].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для лучшей дифференциации послеоперационных изменений, более точного определения ложа удаленной опухоли в ряде случаев при определении мишени целесообразно использовать дооперационные снимки [32]. В зависимости от локализации, объема опухоли, вовлеченности критических структур, предшествующих курсов ЛТ возможно уменьшение отступов и дозы облучения для снижения риска лучевых реакций и развития неврологического дефицита [33]. При рецидивирующем течении, агрессивном поведении опухоли возможна эскалация дозы относительно рекомендованных величин [33]. После проведения ЛТ возможно возникновение отдаленных постлучевых реакций и повреждений головного мозга, в том числе развитие лучевого некроза. Для дифференциации постлучевых осложнений и рецидива опухоли целесообразно использование дополнительного к МРТ с контрастированием ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.), МР-спектроскопии, КТ-перфузии и др. Для лечения клинически значимых постлучевых осложнений возможно применение стероидной терапии и/или назначение бевацизумаба** [7, 26].