Приложение
 к приказу МНС России
от 18.12.2001 года № БГ-3-21/555
(в ред. Приказа МНС РФ от 14.02.2002 N БГ-3-21/69)
Форма по КНД	1151054	

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ
за 	20 	г.	представляется в срок
не позднее последнего числа
месяца, следующего за истекшим налоговым периодом	
(квартал)		
Стр.	Налоговая декларация представляется:	
1	в		код					
		
2	на			страницах.	(наименование налогового органа и его код)	
		
	Наименование организации /	
	Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:	
3				
		
	Свидетельство о постановке на учет:	
4	выдано:		код					
	(наименование налогового органа и его код)	
5	серия, номер:		дата выдачи:											г.	
	цифрами: день, месяц, год	
6	ИНН организации												
		
7	КПП по месту нахождения организации											
		
8	ИНН индивидуального предпринимателя														
		
	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей
налоговой декларации, подтверждаю:	
9	Руководитель организации:			
	(Фамилия, Имя, Отчество)	
10	ИНН *														
		
11										2	0			 г.	
	(Фамилия И.О., подпись)	цифрами: день, месяц, год	
12	Главный бухгалтер:		
	(Фамилия, Имя, Отчество)	
13	ИНН *														

М. П.

14										2	0			 г.	
15	(Фамилия И.О., подпись)	цифрами: день, месяц, год	
		
	Индивидуальный предприниматель:	
16										2	0			 г.	
	(подпись)	цифрами: день, месяц, год	
	заполняется работниками налогового органа:	
		
17	Налоговая декларация представлена:							2	0			г.	
	цифрами: день, месяц, год	
18	лично		представителем		по почте		на			страницах.	
	(нужное отметить знаком Х)	Зарегистрирована за №			
19						
	Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа	(подпись)	
		
20	Камеральная проверка проведена:							2	0			г.	
	цифрами: день, месяц, год	
21						
	Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа	(подпись)	

уполномоченным

“*” в случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется налоговая
декларация, следует заполнить сведения о физическом лице (строки 50 - 69).

Страница налоговой декларации №	0	2	
Форма 1151054
ИНН											КПП										

Стр.	Сведения о месте нахождения организации	
	Адрес, указанный в учредительных документах **:	
22	Почтовый индекс								
						
23	Субъект Российской Федерации		код			
24	Район			
25	Город			
26	Населенный пункт (село, поселок и т.д.)			
27	Проспект (улица, переулок и т.д.)			
28	Номер дома (владения)		корпуса (строения)			
29	офиса (квартиры)			
	Номер контактного телефона:			
30	код						телефон								факс								

31	Адрес, указанный в учредительных документах, и адрес						
	постоянно действующего исполнительного органа:	совпадают	не совпадают	
		(нужное отметить знаком Х)		
	Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации ***:	
32	Почтовый индекс								
						
33	Субъект Российской Федерации		код			
34	Район			
35	Город			
36	Населенный пункт (село, поселок и т.д.)			
37	Проспект (улица, переулок и т.д.)			
38	Номер дома (владения)		корпуса (строения)			
39	офиса (квартиры)			
	Номер контактного телефона:			
40	код						телефон								факс								

“**” для иностранной организации указывается адрес отделения иностранной организации в Российской Федерации.
“***” заполняется в случае несовпадения адреса, указанного в учредительных документах, и адреса постоянно
действующего исполнительного органа организации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №	0		
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										

Стр.	Сведения о физическом лице	
	Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя:	
50	код						телефон								факс								
				
	В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных указывается:	
51	Фамилия, имя, отчество физического лица			
52	Должность (для руководителя или			
	главного бухгалтера)			
				
53	Дата рождения ****			
54	Место рождения ****			
				
55	Пол ****	муж.		жен.		(нужное отметить знаком Х)		
56	Гражданство ****			
				
	Вид документа, удостоверяющего личность:		
57	Документ		код			
58	Серия			
59	Номер			
60	Дата выдачи			
				
	Адрес места жительства в Российской Федерации:	
									
61	Почтовый индекс								
						
62	Субъект Российской Федерации		код			
63	Район			
64	Город			
65	Населенный пункт (село, поселок и т.д.)			
66	Проспект (улица, переулок и т.д.)			
67	Номер дома (владения)		корпуса (строения)			
68	офиса (квартиры)			
				
69	Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант
(для иностранных граждан и лиц без гражданства)		
			
“****” не заполняется для руководителя и главного бухгалтера организации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №	0		
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										
Лист 2
Стр.	ИСЧИСЛЕННАЯ СУММА НАЛОГА	
						
1	Виды добытых полезных ископаемых, по которым исчисляется
сумма налога	

2	Код бюджетной классификации	020

3	Количество добытых полезных ископаемых (единиц)	030
		
4	Количество участков недр (единиц)	040
		
		по данным налогоплательщика:	по данным налогового органа:	
		в рублях		
5	Исчисленная сумма налога	050
	090

6	Сумма авансовых платежей по налогу, уплаченная
в течение налогового периода	050
	100
	
7	Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет по
итогу налогового периода	060
	110
	
8	Сумма излишне уплаченного налога	070
	120
	
	заполняется работниками налогового органа:	
	Справка специалиста (инспектора) по учету: на основании настоящей налоговой
декларации в лицевом счете по данным налогоплательщика отражена	
9	Общая сумма налога, исчисленная за			140
	рублей	
	налоговый период			
10						
	Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа	(подпись)	
11								2	0			г.	
	цифрами: день, месяц, год	
	Отметки работника налогового органа:	
12				
13				
14				
15				
16						
	Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа	(подпись)	
17								2	0			г.	
	цифрами: день, месяц, год	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №			
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										
Приложение “А”
Стр.	РАСЧЕТ НАЛОГОВОЙ БАЗЫ И СУММЫ НАЛОГА
по добытому полезному ископаемому
(за исключением нефти и газового конденсата из нефтегазоконденсатных месторождений)	
					
1	Полезное ископаемое		код						
2	Стандарт качества			

	Раздел I. Определение количества добытого полезного ископаемого	
					
3	Единица измерения количества	040
	Код ед. изм. по ОКЕИ	050

4	Количество добытого полезного ископаемого (всего)	060
	
	в том числе:	
5	Количество добытого полезного ископаемого, подлежащее налогообложению
по налоговой ставке 0 процентов	070
	
	соответствии с:	код		
6	частью		подпункта		пункта 1 статьи 342 НК РФ	080
	090

7	частью		подпункта		пункта 1 статьи 342 НК РФ	100
	110

8	частью		подпункта		пункта 1 статьи 342 НК РФ	120
	130

9	частью		подпункта		пункта 1 статьи 342 НК РФ	140
	150

10				160
	170

			
11	Количество добытого полезного ископаемого, подлежащее налогообложению
по налоговой ставке	180
	
12	Количество добытого полезного ископаемого, подлежащее налогообложению
по налоговой ставке с коэффициентом 0,5	190
	
13	Количество добытого полезного ископаемого по участкам недр, в отношении которых уплата налога производится с коэффициентом 0,7	200
	
	Раздел II. Оценка стоимости добытого полезного ископаемого	
		по данным налогоплательщика:	по данным
налогового органа:	
		в рублях		
14	Стоимость единицы добытого полезного ископаемого	210
	490

	РАЗДЕЛ II.1. Оценка исходя из цен реализации добытого полезного ископаемого	
15	Количество реализованного добытого полезного ископаемого	220

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №			
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										
Приложение “А” - 2 -
Стр.			
		в рублях	
16	Выручка от реализации добытого полезного ископаемого	230
	
17	Стоимость реализованного добытого полезного ископаемого
в ценах реализации (всего)	240
	
	в том числе:	количество		
18	по внешнеторговым сделкам	250
	260
	
19	по товарообменным (бартерным) операциям	270
	280

20	Расходы на оплату таможенных пошлин и сборов	290
	
21	Расходы по доставке (перевозке) от склада готовой продукции	300
	
22	Расходы по обязательному страхованию грузов	310
	
	РАЗДЕЛ II.2. Оценка исходя из цен реализации с учетом государственных субвенций	
23	Количество реализованного добытого полезного ископаемого	320

24	Выручка от реализации добытого полезного ископаемого	330

25	Стоимость реализованного добытого полезного ископаемого
без учета субвенции из бюджета (всего)	340
	
26	Расходы на оплату таможенных пошлин и сборов	350
	
27	Расходы по доставке (перевозке) от склада готовой продукции	360
	
28	Расходы по обязательному страхованию грузов	370
	
	РАЗДЕЛ II.3. Оценка исходя из расчетной стоимости добытого полезного ископаемого	
29	Количество добытого в налоговом периоде полезного ископаемого	380

30	Расходы, произведенные налогоплательщиком в налоговом периоде	390
	
	Раздел III. Налоговая база	
		по данным налогоплательщика:	по данным
налогового органа:	
		в рублях		
31	По добытому полезному ископаемому, подлежащему налогообложению по налоговой ставке 0 процентов	400
	500
	
32	По добытому полезному ископаемому, подлежащему налогообложению по налоговой ставке	410
	510
	
33	По добытому полезному ископаемому, подлежащему налогообложению с коэффициентом 0,5	420
	520
	
34	По добытому полезному ископаемому, подлежащему уплате с коэффициентом 0,7	430
	530

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №			
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										
Приложение “А” - 3 -
Стр.		
		по данным налогоплательщика:	по данным
налогового органа:	
		в процентах		
35	Раздел IV. Налоговая ставка (установленная пунктом 2 статьи 342 НК РФ)	440
	540
	
	Раздел V. Сумма налога по добытому полезному ископаемому	
				
		в рублях		
36	Сумма налога (всего)	450
	550
	
	в том числе:			
37	Исчисленная по налоговой ставке	460
	560
	
38	Исчисленная по налоговой ставке с
коэффициентом 0,5	470
	570
	
39	Подлежащая уплате с коэффициентом 0,7	480
	580
	
	заполняется работниками налогового органа:	
	Отметки работника налогового органа:	
40				
41				
42				
43				
44				
					
	Расчет недопоступивших	№ п/п	код	сумма	
	сумм налога.	1	2	3	
45					
46					
47					
48					
49					
50			ВСЕГО:		
51						
	Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа	(подпись)	
52								2	0			г.	
	цифрами: день, месяц, год	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №			
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										
Приложение “А1”
Стр.	ОПРЕДЕЛЕНИЕ
суммы расходов, произведенных в налоговом периоде	
								
1	Код полезного ископаемого							
								
	Раздел I. Прямые расходы по добыче данного полезного ископаемого	
				
		в рублях		
2	Прямые расходы, осуществленные в налоговом периоде (всего)	020
		
	в том числе			
3	материальные расходы (пп.1 п.4 статья 340 НК РФ)	030
		
4	расходы на оплату труда (пп.2 п.4 статья 340 НК РФ)	040
		
5	суммы начисленной амортизации (пп.3 п.4 статья 340 НК РФ)	050
		
6	расходы на ремонт основных средств (пп.4 п.4 статья 340 НК РФ)	060
		
7	расходы на освоение природных ресурсов (пп.5 п.4 статья 340 НК РФ)	070
		
8	расходы, предусмотренные подпунктом 6 п.4 статьи 340 НК РФ	080

9	Остаток незавершенного производства на начало налогового периода	090
		
10	Остаток незавершенного производства на конец налогового периода	100

11	Сумма прямых расходов (всего)	110
	160
	
	Раздел II. Косвенные расходы налогоплательщика	
				
		в рублях		
12	Косвенные расходы, осуществленные в налоговом периоде (всего) (пп.7 п.4 статья 340 НК РФ)	120

13	Доля данного полезного ископаемого в общей сумме выручки от
реализации товаров (работ, услуг)	130

14	Сумма косвенных расходов (всего)	140
	170

15	Сумма расходов, произведенных в налоговом периоде (всего)	150
	180
	
	заполняется работником налогового органа:	
	Отметки работника налогового органа:	
16				
17				
18						
	Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа	(подпись)	
19								2	0			г.	
	цифрами: день, месяц, год	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №			
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										
Приложение “Б”
Стр.	РАСЧЕТ НАЛОГОВОЙ БАЗЫ И СУММЫ НАЛОГА
по нефти и газовому конденсату из нефтегазоконденсатных месторождений	
									
1	Полезное ископаемое	нефть обезвоженная, обессоленная и	код	0	3	1	0	0	
		стабилизированная; газовый конденсат из нефтегазоконденсатных месторождений		
2	Стандарт качества			

	Раздел I. Определение налоговой базы	
					
3	Единица измерения количества	040
тонна	Код ед. изм. по ОКЕИ	050
168	
					
4	Налоговая база по добытому полезному ископаемому,
подлежащему налогообложению по налоговой ставке 0 процентов (всего)	060
	
	в том числе в соответствии с:	код		
5	частью		подпункта		пункта 1 статьи 342 НК РФ	070
	080

6	частью		подпункта		пункта 1 статьи 342 НК РФ	090
	100

7	частью		подпункта		пункта 1 статьи 342 НК РФ	110
	120

8	частью		подпункта		пункта 1 статьи 342 НК РФ	130
	140

9				150
	160

			
10	Налоговая база по добытому полезному ископаемому, подлежащему
налогообложению по налоговой ставке	170
	
11	Налоговая база по добытому полезному ископаемому, подлежащему
налогообложению по налоговой ставке с коэффициентом 0,5	180
	
12	Налоговая база по добытому полезному ископаемому по участкам недр, в отношении которых уплата налога производится с коэффициентом 0,7	190
	
	Раздел II. Налоговая ставка	
				
		рублей / тонна		
13	Базовая налоговая ставка	200
340		
				
14	Коэффициент динамики мировых цен на
нефть (Кц)	210
	290

		в долларах США		
15	Средний за налоговый период уровень цен сорта нефти “Юралс”	220
	300

		рублей за доллар		
16	Среднее значение за налоговый период курса доллара США к рублю Российской Федерации	230
	310

		рублей / тонна		
17	Налоговая ставка с учетом коэффициента	240
	320

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №			
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										
Приложение “Б”
- 2 -
Стр.	Раздел III. Сумма налога по добытому полезному ископаемому	
				
		в рублях		
18	Сумма налога (всего)	250
	330
	
	в том числе:			
19	Исчисленная по налоговой ставке с коэффициентом динамики мировых цен	260
	340
	
20	Исчисленная по налоговой ставке с коэффициентом динамики мировых цен и с коэффициентом 0,5	270
	350
	
21	Подлежащая уплате с коэффициентом 0,7	280
	360
	
	заполняется работником налогового органа:	
	Отметки работника налогового органа:	
22				
23				
24				
25				
26				
					
	Расчет недопоступивших	№ п/п	код	сумма	
	сумм налога.	1	2	3	
27					
28					
29					
30					
31					
32			ВСЕГО:		
33						
	Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа	(подпись)	
34								2	0			г.	
	цифрами: день, месяц, год	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год		

Страница налоговой декларации №			
ИНН													Форма 1151054	

ИНН											КПП										
Приложение “В”
Стр.	ОПРЕДЕЛЕНИЕ
количества добытого полезного ископаемого по участкам недр	
								
1	Код полезного ископаемого							
								
	№
п/п	Серия и №
лицензии	Коэффициент	Добыто (всего)	В том числе:	
					потери при добыче	в том числе:	из некондиционных, остаточных и ранее списанных запасов	
						нормативные		
	1	2	3	4	5	6	7	
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
11								
12								
13								
14								
15								
16								
17								
18								
19								
20								
21								
22								
								
23	ИТОГО	030
	040
	050
	060
	
	в том числе:	
24	по участкам недр, по которым налоговая ставка применяется с коэффициентом 0,5	070
	080
	090
	100
	
25	по участкам недр, по которым уплата налога производится с коэффициентом 0,7	110
	120
	130
	140
	
26	по остальным участкам недр	150
	160
	170
	180

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
								2	0			г.	
(подпись)		цифрами: день, месяц, год