Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации
ФОРМА
Начальнику

(наименование подразделения по вопросам миграции)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения

сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об объявлении паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный
носитель информации 1, либо паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации 2, недействительным
Прошу признать паспорт серии		№		, дата выдачи		,	

орган, выдавший документ		
(указываются данные о паспорте, содержащем электронный носитель информации, либо паспорте, если они известны заявителю), гражданина Российской Федерации
	,
(фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии),

дата и место рождения)
недействительным в связи с его утратой.
Указанный паспорт был утерян  
(дата, место

и обстоятельства, при которых был утерян паспорт, если заявитель обладает такой информацией)

Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись)