Приложение № 19
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации
ФОРМА
Начальнику

(наименование подразделения по вопросам миграции)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. заявителя,

сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего
личность гражданина Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации 1,
в другом субъекте Российской Федерации в связи с изменением места
жительства либо места пребывания заявителя
Прошу паспорт, содержащий электронный носитель информации, оформленный на имя

(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии))
	,		, подразделением по вопросам	
(дата рождения)		(место рождения)		
миграции  
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа

МВД России, которое оформило паспорт, содержащий электронный носитель информации)
выдать мне подразделением по вопросам миграции  
(наименование подразделения

по вопросам миграции территориального органа МВД России по новому месту жительства (пребывания) заявителя
в связи с моим проживанием (пребыванием) по новому месту жительства (пребывания).
Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись)