Приложение № 7
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации
ФОРМА
Начальнику

(наименование подразделения по вопросам миграции)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. заявителя,

сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по оформлению
и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель
информации 1, на дому по месту жительства, месту пребывания
или фактического проживания гражданина
Прошу принять заявление о выдаче паспорта, содержащего
электронный носитель информации, от гражданина Российской Федерации

(фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии))
и (или) выдать ему оформленный паспорт, содержащий электронный носитель информации, на дому по адресу:  

	(указывается место жительства

либо место пребывания либо фактического проживания гражданина Российской Федерации, которому предоставляется государственная услуга), так как он не может явиться в подразделение по вопросам миграции территориального органа МВД России по состоянию здоровья, что подтверждается заключением медицинской организации (копия прилагается).
Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись)