Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель информации (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по оформлению

и выдаче паспортов гражданина

Российской Федерации,

удостоверяющих личность

гражданина Российской Федерации

за пределами территории

Российской Федерации,

содержащих электронный

носитель информации

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

место для фотографии

Дело N

Рисунок 1

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ

1.

Фамилия <*>

Имя <*>

Отчество <*>

2.

Пол

Рисунок 2

Мужской

Рисунок 3

Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

5.

Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в

Приложении N 1 к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Место изменения

6.

Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

7.

Адрес

Рисунок 4

места пребывания

Рисунок 5

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

8.

Телефон (по желанию)

9. Адрес электронной почты (по желанию)

10.

Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

11.

Получение паспорта:

Рисунок 6

первичное

Рисунок 7

в дополнение к действующему

Рисунок 8

взамен действующего(-их)

Рисунок 9

взамен утраченного

Рисунок 10

взамен использованного/испорченного

12.

Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие)

Рисунок 11

Да

Рисунок 12

Нет

Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год)

Рисунок 13

Да

Рисунок 14

Нет

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)

Рисунок 15

Да

Рисунок 16

Нет

Организация

Год

Рисунок 17

призваны на военную службу или направлены на альтернативную гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

Рисунок 18

являетесь подозреваемым или обвиняемым

Рисунок 19

осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия (исполнения наказания) или освобождения от наказания)

Рисунок 20

уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом

Рисунок 21

признаны несостоятельным/банкротом

13.

Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:

Рисунок 22

Да

Рисунок 23

Нет

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

Рисунок 24

Да

Рисунок 25

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

Рисунок 26

Утрачен

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

Рисунок 27

Да

Рисунок 28

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

Рисунок 29

Утрачен

Рисунок 30

Других действующих паспортов не имею.