Приложение N 2. Заявление о выдаче паспорта, заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель информации, несовершеннолетнему гражданину (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по оформлению

и выдаче паспортов гражданина

Российской Федерации,

удостоверяющих личность

гражданина Российской Федерации

за пределами территории

Российской Федерации,

содержащих электронный

носитель информации

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

место для фотографии

Дело N

Рисунок 46

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ

1.

Фамилия <*>

Имя <*>

Отчество <*>

2.

Пол

Рисунок 47

Мужской

Рисунок 48

Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

5.

Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены

в Приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Место изменения

6.

Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

7.

Адрес

Рисунок 49

места пребывания

Рисунок 50

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

8.

Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации,

или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет)

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

9.

Получение паспорта:

Рисунок 51

первичное

Рисунок 52

в дополнение к действующему

Рисунок 53

взамен действующего(-их)

Рисунок 54

взамен утраченного

Рисунок 55

взамен использованного/испорченного

10.

Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:

Рисунок 56

Да

Рисунок 57

Нет

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

Рисунок 58

Да

Рисунок 59

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

Рисунок 60

Утрачен

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

Рисунок 61

Да

Рисунок 62

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

Рисунок 63

Утрачен

Рисунок 64

Других действующих паспортов не имеет.

Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет