2.3 Лабораторные диагностические исследования

- С целью исключения МРЩЖ пациентам с узловым образованием в ЩЖ, феохромоцитомой или другими синдромальными или физикальными признаками синдрома МЭН 2-го типа рекомендовано определение базальной концентрации кальцитонина в крови [7].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: оценка базальной концентрации кальцитонина в крови как метод диагностики МРЩЖ значительно превосходит по чувствительности и специфичности УЗИ и ТАБ. Это исследование может изменить показания к ТАБ (размер, смыв на кальцитонин из иглы), поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

Определение базального (строго натощак) уровня кальцитонина, в отличие от УЗИ и ТАБ, имеет очень высокую чувствительность - по данным большинства исследований, 98 - 100%. Тем не менее при незначительном повышении уровня кальцитонина (выше верхней границы нормы в 2,0 - 2,5 раза) могут быть получены ложноположительные результаты. Специфичность зависит от амплитуды повышения базального кальцитонина. Показательно исследование Constante и соавт. (2007) с участием 5817 пациентов с узловым зобом. Авторы продемонстрировали, что при абсолютной чувствительности при незначительном повышении базального кальцитонина специфичность достаточно невысока. Так, при повышении кальцитонина до 20 нг/мл (без учета гендерных различий) МРЩЖ выявлен у только 3,4% пациентов, при повышении до 50 - 100 нг/мл - у 50% и только при уровне > 100 нг/мл - у 100% пациентов. Данное исследование указало на необходимость экспертной оценки диагноза МРЩЖ при незначительном повышении уровня базального кальцитонина [8].

- Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных, возрастных и методологических различий, определяющих верхнюю границу нормы, с целью адекватной интерпретации результатов [9].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: референсные значения варьируют в зависимости от пола, верхняя граница этих значений выше у мужчин, возможно ввиду большего количества C-клеток по сравнению с таковым у женщин. Так, при использовании большинства методов верхняя граница нормального уровня базального кальцитонина у женщин составляет до 5 нг/мл, у мужчин - до 12 нг/мл.

Учитывая значительную вариабельность результатов анализа при использовании разных наборов, желательно при ведении одного пациента пользоваться одним и тем же набором. При изменении метода исследования оптимально использовать оба метода.

- Цитологическое подтверждение диагноза не рекомендуется при наличии узлового зоба с повышением уровня базального кальцитонина > 100 пг/мл, так как указанный уровень кальцитонина является высокоспецифичным признаком МРЩЖ [8].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Определение кальцитонина является экономически оправданным, однако очень важна информированность о других состояниях, при которых выявляется гиперкальцитонинемия (кроме МРЩЖ). Наиболее часто выявляется незначительное превышение референсных значений базального уровня кальцитонина при вторичной (неопухолевой) C-клеточной гиперплазии в перифокальной зоне опухоли ЩЖ (при папиллярном раке, B-клеточных опухолях), на фоне аутоиммунного поражения ЩЖ, почечной недостаточности, гиперкальциемии различного генеза (гиперпаратиреоидного, лекарственного, метастатического) [10, 11, 4].

- При высоком нормальном уровне кальцитонина (< 100 пг/мл) и/или неопределенных результатах ТАБ рекомендовано определить наличие значимо высокой концентрации кальцитонина в смыве из пункционной иглы. [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Всем пациентам, имеющим диагноз МРЩЖ или семейный анамнез МРЩЖ или синдрома МЭН 2-го типа, рекомендовано генетическое исследование для определения герминальной мутации RET с целью определения прогноза заболевания [14].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: анализ на наличие герминальной мутации RET дифференцирует спорадические случаи и наследственные формы МРЩЖ. Отдельные мутации могут указывать на предрасположенность к определенному фенотипу и клиническому течению. Это является важным, так как пациенту часто показано специальное наблюдение для раннего выявления феохромоцитомы и первичного гиперпаратиреоза. У родственников пациента существует риск развития МРЩЖ, ранняя диагностика предотвращает метазирование. При обнаружении мутации RET обсуждается вопрос о проведении профилактической тиреоидэктомии и интраоперационной ревизии околощитовидных желез. Приблизительно у 95% пациентов с МЭН типов 2A и 2B и у 88% пациентов с семейной формой МРЩЖ удается выявить мутацию RET. Кроме того, она обнаруживается в 1 - 7% очевидных спорадических случаев и с высокой вероятностью - у пациентов с многофокусным поражением ЩЖ и/или с МРЩЖ в детском возрасте [3, 2].