2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Предоперационное УЗИ шеи с целью оценки характера поражения ЩЖ рекомендовано всем пациентам, у которых результаты ТАБ или уровень кальцитонина позволяют поставить или заподозрить диагноз МРЩЖ [15].

Уровень убедительности рекомендаций C - (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: принятая почти во всем мире шкала оценки вероятности рака ЩЖ TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) имеет меньшую чувствительность и специфичность в отношении МРЩЖ, чем в отношении дифференцированного рака ЩЖ. Такие признаки, как солидное строение, гипоэхогенность, неровность контуров, наличие микрокальцинатов встречаются реже, чем при папиллярном раке ЩЖ. Часть исследователей продемонстрировали семиотику TIRADS II типа, т.е. типичных доброкачественных изменений (гетерогенности структуры с жидкостными зонами и ровным четким контуром, т.е. доброкачественного узла, при этом вероятность рака ЩЖ 0 - 4%) у 20 - 25% пациентов с МРЩЖ. Таким образом, роль УЗИ при МРЩЖ заключается в выявлении узла ЩЖ, оценке состояния шейного лимфоколлектора и определении показаний к ТАБ [15, 16].

- Данные цитологического исследования при узловом зобе рекомендовано соотнести с уровнем базального кальцитонина и, при необходимости, с результатами генетического исследования на наличие мутаций RET с целью повышения диагностической точности [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данные об информативности ТАБ при МРЩЖ достаточно вариабельны. Выборки исследований, ориентированных на цитологов экспертного уровня, показали относительно высокую чувствительность ТАБ (86 - 89%), более широкие выборки в исследованиях популяционного характера, рассчитанные на усредненный уровень специалистов, дали более пессимистичную оценку - 30 - 50%. Очевидно, что информативность ТАБ при МРЩЖ неудовлетворительна.

- Предоперационная компьютерная томография (КТ) шеи и органов грудной клетки и трехфазная КТ печени с контрастным усилением или МРТ с контрастным усилением рекомендованы всем пациентам с МРЩЖ при наличии регионарных метастазов в лимфатических узлах (N1) или при сывороточном уровне кальцитонина > 400 пг/мл с целью исключения отдаленных метастазов [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- ПЭТ с флудезоксиглюкозой [18F] и визуализация рецепторов к соматостатину не рекомендуются как рутинные методы для первоначального скрининга на предмет наличия метастазов МРЩЖ у пациентов, у которых данные ТАБ и/или уровень кальцитонина позволяют поставить или заподозрить диагноз МРЩЖ [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с МРЩЖ рекомендовано обязательное предоперационное обследование с целью обнаружения феохромоцитомы [17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: оперативное лечение по поводу МРЩЖ и, что особенно важно, анестезиологическое пособие при недиагностированной феохромоцитоме ассоциировано с крайне высоким риском фатальных событий.

При МРЩЖ в рамках синдрома МЭН 2-го типа описаны феохромоцитомы исключительно надпочечниковой локализации, в связи с чем обследование для выявления внеабдоминальной локализации этой опухоли не рекомендовано. Для исключения феохромоцитомы может использоваться любой из следующих критериев:

- отрицательный тест на наличие мутации RET;

- нормальный уровень свободных метанефринов в плазме крови или фракционированных метанефринов в суточной моче;

- отсутствие патологических изменении надпочечников по данным КТ или МРТ.