Приложение 3
ОТЧЕТ
об использовании бланков сертификатов соответствия
для обязательной сертификации
с “		”		200		г. 1 по “		”		200		г. 2	
Наименование органа по сертификации, регистрационный номер и дата регистрации

1. Имелось в наличии бланков		шт., в том числе:	
	(кол-во)		
остаток бланков		шт.	получено		шт.	
	(кол-во)			(кол-во)		
	номера бланков			номера бланков		

2. Использование бланков:
а) Выдано		шт., в том числе:	
	(кол-во)		
из остатка бланков		шт.	из полученных бланков		шт.	
	(кол-во)			(кол-во)		
	номера бланков			номера бланков		

б) Испорчено		шт., в том числе:	
	(кол-во)		
из остатка бланков		шт.	из полученных бланков		шт.	
	(кол-во)			(кол-во)		
	номера бланков			номера бланков		

в) Утрачено		шт., в том числе:	
	(кол-во)		
из остатка бланков		шт.	из полученных бланков		шт.	
	(кол-во)			(кол-во)		
	номера бланков			номера бланков		

3. Имеется в наличии бланков на “		”		200		г. 1		шт.	

номера бланков	

Примечание к пп. 1–3:
Сведения в пунктах 1–3 должны содержать количество и номера бланков, имевшихся и использованных в органе по сертификации в период с момента получения бланков по предыдущей

“Заявке на бланки” до момента формирования текущей “Заявки на бланки”.
Номера бланков приводят в один или несколько столбцов в порядке их возрастания. Если номера бланков идут подряд, то они приводятся в виде интервала.
4. Аннулировано сертификатов соответствия, выданных до “		”		200		г. 2	
	шт.	
номера бланков	

5. Сведения об утраченных бланках.
(Сведения об утраченных бланках должны включать информацию об обстоятельствах, связанных с утратой бланков, о корректирующих мероприятиях по признанию утраченных бланков недействительными, а также о принятых мерах по недопущению таких фактов в будущем.)
6. Сведения, приведенные в настоящем отчете, подтверждаются информацией о выданных сертификатах соответствия и приложениях к ним, переданной в электронном виде на сервер Госстандарта России, испорченными бланками в количестве 		штук и актом о

списании испорченных бланков.
7. Заявляемое количество бланков 		штук.

Руководитель
органа по сертификации				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.