Приложение 1
(в ред. Приказа Госстандарта РФ от 02.04.2002 № 82)
Исх. №			Фирма “Интерстандарт”
Ленинский пр., 9, Москва,
В-49, ГСП-1, 119991	
“		”		200		г.			
			
ЗАЯВКА НА БЛАНКИ
Рег. № *		
Просим принять заказ на бланки  
(наименование бланка)
	в количестве		
Наименование органа по сертификации  

Регистрационный номер и дата регистрации  

Полный почтовый адрес  

Стоимость заказа перечислена платежным поручением
№		от “		”		200		г. в сумме		руб.	

(прописью)
Копия платежного поручения прилагается.
Данные об использовании ранее полученных бланков
После получения бланков по предыдущей заявке в органе по сертификации имелось в наличии

	бланков (было получено		бланков, остаток составлял		
бланков).
Из них: выдано документов на  		бланках, испорчено

	бланков, утрачено		бланков, имеется в наличии (новый остаток)	
	бланков.	
Аннулировано сертификатов соответствия, выданных до получения бланков по предыдущей

заявке		шт.	

Руководитель
органа по сертификации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Оборотная сторона
Наличие в базе данных Госстандарта России информации о выданных сертификатах соответствия
В количестве		штук в интервале номеров	

с №		по №		

с №		по №		
Замечания:  

Техническая группа
фирмы “Интерстандарт”				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	
Согласовано:
Государственный реестр
Госстандарта России				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

Директор
фирмы “Интерстандарт”				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

Бланки в количестве		штук с №		
по №		получил.	

Уполномоченный представитель	
органа по сертификации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

(доверенность №		от “		”		200		г.)	

* Органом по сертификации не заполняется.