3.1 Патогенетическое лечение

- Рекомендовано проведение ФЗТ всем пациентам мужского пола после верификации диагноза лабораторными методами. ФЗТ способствует снижению массы сердца и уменьшению накопления Gb3 в почках, тогда как влияние на поражение нервной системы установлено в меньшей степени [44, 46, 48].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии. Критерии назначения ФЗТ приведены в приложении Г3. В Российской Федерации зарегистрировано 2 препарата для ФЗТ БФ - агалсидаза альфа** и агалсидаза бета**. Агалсидаза альфа** и агалсидаза бета** были зарегистрированы в мире на основании результатов рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, в которых заместительная терапия уменьшала выраженность невропатической боли, вызывала регресс гипертрофии левого желудочка и стабилизацию функции почек, задерживала развитие почечной и сердечно-сосудистой недостаточности по сравнению с плацебо. По данным систематизированного обзора литературы, эффективность заместительной терапии изучалась по крайней мере в 48 проспективных исследованиях (контролируемых или наблюдательных). В 22 из них применяли агалсидазу альфа**, в 22 - агалсидазу бета**, а в 4 исследованиях были обобщены результаты применения обоих препаратов [19 - 22]. В целом результаты этих исследований подтвердили благоприятный эффект ФЗТ на функцию сердца и почек, невропатическую боль и качество жизни пациентов, улучшение слуха и вестибулярной функции.

В настоящее время исследований, в которых в ходе прямых сравнений были бы получены убедительные доказательства преимущества (или отсутствия таковых) применения одного из ферментов, нет [50]. Агалсидазу альфа** вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг один раз в две недели, агалсидазу бета** - внутривенно в дозе 1,0 мг/кг один раз в две недели. Подробно приготовление растворов для введения описано в инструкции к препаратам. Первые введения препаратов должны быть сделаны в условиях стационара. Оба препарата не содержат консервантов и подлежат немедленному введению после приготовления раствора для инфузии.

В случае непереносимости (развитии серьезных нежелательных побочных реакций), возможен переход с одного препарата на другой. Решение о замене лекарственного средства принимается консилиумом специалистов, а пациент или его законные представители должны быть проинформированы о причине замены препарата и дальнейшей тактике ведения.

Введение ФЗТ проводится регулярно при наличии показаний; в случае осложненного течения болезни - в условиях круглосуточного стационара, в стабильном состоянии - в стационаре дневного пребывания или амбулаторно 1 раз в 2 недели. Следует обращать внимание на соблюдение интервалов между инфузиями и недопустимость перерывов в терапии, т.к. нарушение режима лечения сопровождается потенциальным риском ухудшения состояния пациента и прогрессирования симптомов БФ. Все пациенты с БФ должны проходить контрольные обследования (мониторинг) с целью оценки эффективности лечения.

Побочные эффекты. Переносимость ФЗТ обычно хорошая. Основными нежелательными эффектами могут быть реакции на введение препарата (озноб, лихорадка, тошнота, тахикардия, зуд, миалгия, боли в конечностях, головная боль, боль в груди), в основном легкие или умеренно выраженные.

В случае развития тяжелых реакций повышенной чувствительности или анафилактических реакций необходимо немедленно прекратить инфузию и начать терапию с соблюдением современных стандартов оказания неотложной медицинской помощи.

- Рекомендовано у лиц мужского пола с классической формой БФ ФЗТ начинать с момента установления диагноза [26, 45, 46, 48].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств 3).

- Рекомендовано женщинам с БФ начинать ФЗТ при наличии следующих клинических проявлений заболевания, снижающих качество жизни, и/или признаки прогрессирующего поражения органов-мишеней: кризы Фабри и/или резистентная к стандартной терапии рецидивирующая или хроническая невропатическая боль в кистях и стопах и/или персистирующая протеинурия и/или снижение скорости клубочковой фильтрации < 80 мл/мин/1,73 м2 и/или поражение сердца и/или нарушения мозгового кровообращения и/или ишемические изменения головного мозга, выявленные при МРТ [47, 48].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств 3).

- Не рекомендовано пациентам с БФ проведение ФЗТ в следующих случаях: беременность и период кормления грудью; присутствие другого опасного для жизни заболевания, при котором прогноз вряд ли будет улучшен с помощью ФЗТ; у которых имеются очень серьезные осложнения (например, тяжелый инсульт, реанимационные пациенты) [48].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Критерии отмены ФЗТ приведены в приложении Г4. Эксперты считают, что отменять лечение у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 с коррекцией по возрасту (> 40 лет: - 1 мл/мин/1,73 м2/год)) не следует. Аналогично, не следует отменять лечение у пациентов на диализе, даже если они не подходят для трансплантации почки, и у пациентов со снижением когнитивных функций любой этиологии. Начало и продолжение ФЗТ у таких пациентов должно рассматриваться в индивидуальном порядке.