2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам в качестве диагностических тестов первой линии при клиническом подозрении на НП-C определение холестан-3,5,6-триола в плазме крови для верификации диагноза [3, 8, 13, 19, 20, 30 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии. Повышение уровня продуктов окисления холестерина (холестан-3,5,6-триола и 7-кетостерола) у людей с мутациями в генах NPC1 и NPC2, по данным публикаций, является чувствительным и специфическим маркером для скрининга НП-C. Уровень данных метаболитов не повышается у пациентов с другими нейродегенеративными заболеваниями. Определить эти соединения можно с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС/МС) [3, 8, 19, 20].

- Рекомендуется всем пациентам в качестве диагностических тестов первой линии и для программ селективного скрининга на болезнь НП-C определение лизосфингомиелина 509 (ЛСМ509) в плазме крови или пятнах высушенной крови для верификации диагноза [8, 19, 20, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии. В лабораториях, проводящих обследование, должны быть установлены собственные референсные значения данных метаболитов. Также необходимо отметить, что нарушение требований к хранению и транспортировке образцов является причиной ложноположительных результатов [8, 19, 20, 33]. Правила забора крови на стандартную карточку-фильтр приведены в Приложении Г8.

Определить эти соединения можно с помощью метода ГХ-МС или ВЭЖХ-МС/МС [3, 8, 19, 20].

- Рекомендуется всем пациентам с НП-C определение биохимических маркеров (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, лактатдегидрогеназа, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза) при наличии признаков холестаза, (альбумин, фибриноген, ПТИ или ПТВ, ХЭ, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) при печеночной недостаточности для диагностики печеночной недостаточности [3, 8, 13, 17, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии. В редких случаях при развитии печеночной недостаточности выявляют снижение в крови показателей, отражающих синтетическую функцию печени: альбумина, фибриногена, лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свертывания крови, холестерина и др. [3, 8, 13, 17, 19, 20]. В более старшем возрасте лабораторные изменения могут отсутствовать или наблюдается умеренное повышение АЛТ, АСТ, триглицеридов, снижение ЛПНП и ЛПВП [3, 19, 20]. В любом возрасте может наблюдаться развитие тромбоцитопении, что обусловлено гиперспленизмом [3, 19, 20].

- Рекомендуется проведение анализа генов NPC1 и NPC2 у пациентов с клиническими и биохимическими признаками НП-C с целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза НП-C [3, 8, 19, 20, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Болезнь НПC обусловлена мутациями генов NPC1 и NPC2. 95% случаев связаны с мутациями гена NPC1 (локус 18q11-q12), около 4% случаев - с мутациями гена NPC2 (локус 14q24), примерно в 1% случаев молекулярно-генетический дефект идентифицировать не удается.

В гене NPC1 описано более 300 мутаций, около 60 различных полиморфных вариантов. Известно несколько относительно распространенных мутаций в гене NPC1, которые локализованы в 20 - 22 экзонах гена (p.Ile1061Thr, p.Ser954Leu и p.Pro1007Ala.), но, в большинстве случаев, требуется полное секвенирование кодирующих экзонов генов NPC1 и NPC2 для выявления мутаций. Информативность такого тестирования составляет около 94%. Также для выявления мутаций могут применяться методы секвенирования нового поколения (NGS) - анализ панелей генов или клинического экзома.

Мультиплексная пробозависимая лигазная реакция с последующей амплификацией (MLPA) применяется для выявления крупных перестроек гена.

В ряде случаев существуют объективные трудности при интерпретации результатов молекулярно-генетического анализа и диагноз может быть установлен на основании совокупности клинических, биохимических и инструментальных данных.

Пациенты, у которых выявлена одна мутация в генах NPC1 или NPC2 Должны быть тщательно обследованы, и мнение о диагнозе или варианте носительства заболевания составляется коллегиально.

Определение мутаций (особенно для гена NPC1) может быть затруднительным и может требовать комбинированных исследований ДНК и кДНК, а также определения последовательности промоутеров и глубоких интронных областей, поскольку в этих областях могут находиться крупные перестройки, делеции и дупликации. Мультиплексная амплификация проб с помощью лигирования - MLPA - может быть полезной для определения этих участков.

В ряде случаев диагноз болезнь Ниманна-Пика типа C может быть установлен на основании характерной клинической картины, повышенного уровня биомаркеров и наличия одной патогенной мутации.