УТВЕРЖДЕНА
приказом Минпромторга России
от 30 декабря 2019 г. № 5132
форма
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в перечень организаций розничной торговли, указанный в абзаце первом пункта 5 статьи 169.1 части второй Налогового кодекса Российской Федерации
Прошу включить в перечень организаций розничной торговли, указанный в абзаце первом пункта 5 статьи 169.1 части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2017, № 49, ст. 7313), заявителя

(полное наименование организации розничной торговли на русском языке)

(сокращенное (при наличии) наименование организации розничной торговли на русском языке)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) организации розничной торговли:

Места размещения организации розничной торговли и (или) ее обособленных подразделений, по которым предполагается оформление документов (чеков) для компенсации суммы налога на добавленную стоимость при реализации товаров физическим лицам – гражданам иностранных государств, имеющим право на компенсацию суммы налога на добавленную стоимость

(указываются субъекты Российской Федерации, на территории которых размещены организация розничной торговли и (или) ее обособленные подразделения, в соответствии с перечнем мест размещения, указанным в абзаце третьем пункта 5 статьи 169.1 Налогового кодекса
Российской Федерации)
Сведения о применяемой системе налогообложения:  

Телефон:  
(указывается номер рабочего телефона с кодом города и (или) устройства подвижной радиотелефонной связи)
Адрес электронной почты:  

Сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»:  

Заявление составлено	«		»				г.	

Руководитель организации (иное уполномоченное лицо)				
	(подпись)		Фамилия, имя, отчество
(при наличии)