Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по выдаче федеральных специальных марок для маркировки алкогольной продукции, производимой на территории Российской Федерации, утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 19 ноября 2019 г. № 318
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении государственной услуги по выдаче федеральных специальных 
марок для маркировки алкогольной продукции, производимой на территории Российской Федерации
от «		»		20		г. №		
В Межрегиональное управление Федеральной службы по 
регулированию алкогольного рынка

(по федеральному округу)
Заявитель  
(полное наименование заявителя)
ИНН/КПП (по месту производства алкогольной продукции)  

Место нахождения и адрес юридического лица/адрес места жительства физического лица – индивидуального предпринимателя  

Прошу отказать в предоставлении государственной услуги по выдаче федеральных специальных марок для маркировки алкогольной продукции, производимой 
на территории Российской Федерации
по заявлению от		№		в связи с		
					(указывается причина подачи данного заявления)	
с возвратом/без возврата прилагающегося при подаче заявления о выдаче марок пакета документов (нужное подчеркнуть)
Руководитель (зам. руководителя) организации:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
М.П. (при наличии)