Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по выдаче федеральных специальных марок для маркировки алкогольной продукции, производимой на территории Российской Федерации, утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 19 ноября 2019 г. № 318
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче федеральных специальных марок
от «		»		20		г. №		

Подтверждение о фиксации в ЕГАИС:	
Номер подтверждения:		
Дата фиксации:		

Заявитель:	
Наименование:		
Идентификационный номер налогоплательщика/ код причины постановки на учет		
Место нахождения и адрес юридического лица/ адрес места жительства физического лица – индивидуального предпринимателя		
Прошу выдать федеральные специальные марки для маркировки алкогольной продукции:
№	Вид алкогольной продукции (в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. № 171-ФЗ «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной 
и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции»)	Содержание этилового спирта
(%)	Объем маркируемой алкогольной продукции
(дал)	Емкость подлежащей маркировке потребительской тары алкогольной продукции
(л)	Заявленный 
образец 
федеральных специальных марок (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации 
от 11 июля 2012 г. 
№ 704 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации 
от 21 декабря 2005 г. № 785 и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации 
от 11 апреля 2003 г. № 212»)	Количество испрашиваемых марок
(шт.)	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Руководитель (зам. руководителя) организации:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
М.П. (при наличии)
Заявление о выдаче федеральных специальных марок №		от		

Номер в ЕГАИС:		1 из 1	Версия ЕГАИС: