Приложение 2
к Указанию Банка России от 29 января 2020 года № 5395-У
«О порядке и сроках составления и представления в Банк России отчетов операторами инвестиционных платформ, формах отчетов операторов инвестиционных платформ и составе включаемых в них сведений»
(форма)
Отчет об аффилированных лицах и структуре собственности оператора инвестиционной платформы
(по состоянию на						года)	
Полное фирменное наименование оператора инвестиционной платформы:  

Код формы по ОКУД 0420702
Квартальная
Раздел 1. Сведения об аффилированных лицах оператора инвестиционной платформы
Подраздел 1.1.	Сведения о физических лицах, являющихся аффилированными лицами оператора инвестиционной платформы
Номер строки	Сведения об аффилированных лицах – физических лицах	Дата возникновения основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом оператора инвестиционной платформы	Код основания
(коды оснований), признания	Принадлежащие лицу акции (доли) оператора инвестиционной платформы (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) оператора инвестиционной платформы	
	код типа аффилированного лица	фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	гражданство	место жительства	код документа, удостоверяющего личность	серия
(при наличии) документа, удостоверяющего личность	номер документа, удостоверяющего личность	ИНН
(при наличии)		код	примечание		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

Подраздел 1.2.	Сведения о юридических лицах, являющихся аффилированными лицами оператора инвестиционной платформы
Номер строки	Сведения об аффилированных лицах – юридических лицах	Дата возникновения основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом оператора инвестиционной платформы	Код основания (коды оснований), признания	Принадлежащие лицу акции (доли) оператора инвестиционной платформы (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) оператора инвестиционной платформы)	Принадлежащие оператору инвестиционной платформы акции (доли) лица (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) лица)	
	код типа аффилированного лица	полное и сокращенное 
(при наличии) наименования	адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц	адрес для направления почтовой корреспонденции	код ОКПО (при наличии)	ИНН/TIN		код	примечание			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Раздел 2. Сведения об аффилированных лицах, принадлежащих к группе лиц, к которой принадлежит оператор инвестиционной платформы
Порядковый номер взаимосвязи между лицами, принадлежащими к группе лиц, к которой принадлежит оператор инвестиционной платформы	Сведения о лице 1 в соответствии с взаимосвязями	Сведения о лице 2 в соответствии с взаимосвязями	Процент голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном капитале подконтрольного лица, которыми имеет право распоряжаться контролирующее лицо	Основание принадлежности лиц к группе лиц, к которой принадлежит оператор инвестиционной платформы	
1	2	3	4	5	

Раздел 3. Информация о структуре собственности оператора инвестиционной платформы
Подраздел 3.1.	Сведения о юридических лицах, имеющих право прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц), самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) оператора инвестиционной платформы, распоряжаться 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал оператора инвестиционной платформы
Номер строки	Сведения о юридическом лице	Полное наименование юридического лица, в уставном капитале которого лицо владеет голосующими акциями (долями)	Доля прямого владения лица голосующими акциями (долями) в уставном капитале иного юридического лица	Доля косвенного владения лица голосующими акциями (долями) в уставном капитале оператора инвестиционной платформы	
	полное наименование юридического лица, которое прямо и (или) косвенно (через подконтрольных им лиц) имеет право распоряжаться 10 и более процентами голосующих акций (долей) в уставном капитале оператора инвестиционной платформы	адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц	адрес для направления почтовой корреспонденции	код ОКПО (при наличии)	ИНН/TIN аффилированного лица	ОГРН
(при наличии)				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Подраздел 3.2.	Сведения о физических лицах, имеющих право прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц), самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) оператора инвестиционной платформы, распоряжаться 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал оператора инвестиционной платформы
Номер строки	Сведения о физическом лице	
	фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, которое прямо и (или) косвенно (через подконтрольных ему лиц) имеет право распоряжаться 10 и более процентами голосующих акций (долей) в уставном капитале оператора инвестиционной платформы	гражданство физического лица	место жительства	место рождения	дата рождения	код документа, удостоверяющего личность	серия (при наличии) документа, удостоверяющего личность	номер документа, удостоверяющего личность	ИНН (при наличии)/TIN аффилированного лица	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Полное наименование юридического лица, в уставном капитале которого физическое лицо владеет голосующими акциями (долями)	Доля прямого владения лица голосующими акциями (долями) в уставном капитале иного юридического лица	Доля косвенного владения лица голосующими акциями (долями) в уставном капитале оператора инвестиционной платформы	
11	12	13	

Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного органа
оператора инвестиционной платформы	
(инициалы, фамилия)