Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в _____________________________________________

(наименование соревнований)

от _______________________________________________________

(республика, край, область, федеральный округ)

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спортивный разряд, звание	Дисциплина	Субъект Российской Федерации, город	Федеральный округ	ФСО (вед-во)	ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.	Ф.И.О. тренера (полностью)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта

М.П. Подпись Фамилия И.О.

Руководитель региональной спортивной федерации

(при ее наличии в субъекте Российской Федерации)

М.П. Подпись Фамилия И.О.

Представитель команды Подпись Фамилия И.О.

"__" __________ 20__ г.