Сведения о состоянии здоровья привитого

Проведение осмотра перед прививкой (врач, акушер, медсестра)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Температура перед вакцинацией _____________________________________________

Индивидуальные особенности (например, для детей первого года жизни наличие

патологии беременности и родов у матери, возможность внутриутробного

инфицирования, вес, оценка по шкале Апгар, причина поздней выписки из

роддома, результат лабораторно-функциональных исследований перед

вакцинацией) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания

(для детей первых трех лет жизни указывают дату и продолжительность каждого

заболевания) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на

лекарственные препараты и пищевые продукты ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с

судорожным синдромом) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________