Приложение
к Указанию Банка России
от 21 ноября 2019 года № 5323-У
«О форме уведомления об участии (прекращении участия) в иностранной платежной системе, порядке его составления, порядке и сроке его направления операторами по переводу денежных средств в Банк России»
(форма)
Уведомление
об участии (прекращении участия) в иностранной платежной системе
Наименование оператора по переводу денежных средств  

Регистрационный номер оператора по переводу денежных средств  

Код формы по ОКУД 0403021
1. Код причины (коды причин) направления уведомления  

2. Сведения об участии (прекращении участия) в иностранной платежной системе:
Номер строки	Наименование иностранной платежной системы	Наименование оператора иностранной платежной системы	Дата начала участия в иностранной платежной системе	Дата прекращения участия в иностранной платежной системе	
1	2	3	4	5	
1					
2					
…					

Руководитель
(заместитель руководителя)	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Исполнитель	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Телефон  

			года