Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

__________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя Всего в настоящей заявке

органа исполнительной Допущено

власти субъекта ____________________ человек

Российской Федерации (прописью)

в области физической Подпись врача

культуры и спорта _________/___________/ ________/___________________/

М.П. подпись расшифровка подпись расшифровка подписи

подписи

М.П.

Подпись руководителя М.П.

региональной медицинского учреждения врача

спортивной

федерации (при _________/___________/

наличии) подпись расшифровка

подписи

М.П.