Приложение 26
к Положению Банка России
от 19 декабря 2019 года № 706-П
«О стандартах эмиссии ценных бумаг»
(в ред. Указания Банка России
от 04.07.2022 № 6195-У)
(форма)
В Банк России
Исх.  

от				20		года	
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ
ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ 1

(полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) эмитента)
ПРОСИТ ОСУЩЕСТВИТЬ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

(указывается один из вариантов: отчета об итогах выпуска; отчета об итогах дополнительного выпуска)
ЦЕННЫХ БУМАГ, информация о которых приведена в настоящем заявлении.
1. Сведения об эмитенте
1.1. Наименование эмитента
Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) эмитента, включая его организационно-правовую форму.
1.2. Код эмитента
Указывается уникальный код эмитента (при наличии).
1.3. Регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации – эмитенту
Указывается регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации – эмитенту, в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций (указывается для кредитных организаций).
1.4. Сведения об основном государственном регистрационном номере эмитента
Указываются основной государственный регистрационный номер, дата внесения записи о присвоении основного государственного регистрационного номера и (или) дата государственной регистрации эмитента как юридического лица в случае, если государственная регистрация эмитента осуществлена до 1 июля 2002 года.
1.5. Сведения об идентификационном номере налогоплательщика эмитента
Указывается идентификационный номер налогоплательщика.
1.6. Сведения о контактах эмитента
Указываются:
сведения о месте нахождения юридического лица в соответствии с его уставом;
сведения об адресе в соответствии с данными единого государственного реестра юридических лиц;
сведения об адресе для направления почтовой корреспонденции (в случае если не совпадает с адресом, указанным в едином государственном реестре юридических лиц);
контактный телефон (телефоны) и адрес электронной почты.
В случае если эмитент раскрывает информацию, указывается адрес страницы в сети «Интернет», используемой эмитентом для раскрытия информации.
2. Сведения о ценных бумагах
2.1. Идентификационные признаки ценных бумаг
Указываются сведения о виде, категории (типе), серии и идентификационных признаках ценных бумаг, указанных их эмитентом на титульном листе решения о выпуске ценных бумаг (информация указывается по ценным бумагам, в отношении регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) которых представлено заявление).
2.2. Регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска)
Указываются регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) и дата его государственной регистрации.
2.3. Способ размещения ценных бумаг
Указывается способ (способы) размещения ценных бумаг в соответствии с условиями размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска).
2.4. Количество размещенных ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска)
Указывается количество фактически размещенных ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска), в отношении регистрации которого представлено заявление.
2.5. Номинальная стоимость размещенных ценных бумаг
Указывается номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска (дополнительного выпуска) с указанием единицы валюты (при наличии номинальной стоимости).
2.6. Сведения об объеме выпуска (дополнительного выпуска)
Указывается общий объем размещенных ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) по цене размещения (если применимо) с указанием единицы валюты.
2.7. Фактический срок размещения ценных бумаг
2.7.1. В заявлении на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска акций, размещенных при учреждении акционерного общества, указывается дата государственной регистрации акционерного общества в качестве юридического лица.
2.7.2. В заявлении на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, размещенных путем подписки, указываются:
дата фактического начала размещения ценных бумаг (дата заключения первого договора, направленного на отчуждение ценной бумаги (ценных бумаг);
дата фактического окончания размещения ценных бумаг (дата внесения последней записи по лицевому счету (счету депо) приобретателя ценных бумаг), а при неполном размещении ценных бумаг в срок, установленный в документе, содержащем условия размещения ценных бумаг, – дата получения документа, предусмотренного пунктом 37.8 или пунктом 37.9 настоящего Положения, либо дата окончания размещения, установленная условиями размещения ценных бумаг.
2.7.3. В заявлении на государственную регистрацию отчета об итогах дополнительного выпуска акций, распределенных среди акционеров, указывается дата их распределения.
2.7.4. В заявлении на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, размещенных при реорганизации юридических лиц, указывается дата размещения ценных бумаг:
в случае размещения ценных бумаг при реорганизации в форме присоединения – дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица;
в случае размещения ценных бумаг при реорганизации в форме слияния, разделения, выделения или преобразования – дата государственной регистрации юридического лица, возникшего в результате слияния, разделения, выделения или преобразования.
2.7.5. В заявлении на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, размещенных путем конвертации, указывается дата их фактической конвертации или срок, в течение которого была фактически осуществлена конвертация.
3. Иные сведения
3.1. Способ получения эмитентом документов от Банка России
В случае если заявление и документы, предназначенные для регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, представлены эмитентом в Банк России на бумажном носителе, указывается предпочтительный для эмитента способ получения от Банка России документов, подлежащих направлению (выдаче) эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг: заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (иным регистрируемым почтовым отправлением) или путем передачи в экспедицию Банка России и вручения уполномоченному представителю эмитента.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют текстам документов, представленных на бумажном носителе 2.

(наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего функции) единоличного исполнительного органа эмитента, или уполномоченного им должностного лица эмитента, подписавшего настоящее заявление; наименование и реквизиты документа, на основании которого лицу предоставлено
право подписывать настоящее заявление)

(инициалы, фамилия)
			
(подпись)3		(дата подписи)2