Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 декабря 2019 года № 706-П
«О стандартах эмиссии ценных бумаг»
(в ред. Указания Банка России
от 04.07.2022 № 6195-У)
 (форма)
В Банк России
Исх.  

от				20		года	
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА И ОТЧЕТА 
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА АКЦИЙ 1

(полное фирменное наименование эмитента)
ПРОСИТ ОСУЩЕСТВИТЬ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ 
ВЫПУСКА И ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА АКЦИЙ, информация о которых приведена 
в настоящем заявлении.
1. Сведения об эмитенте
1.1. Наименование эмитента
Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования эмитента, включая его организационно-правовую форму.
1.2. Код эмитента
Указывается уникальный код эмитента (при наличии).
1.3. Регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации – эмитенту
Указывается регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации – эмитенту, в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций (указывается для кредитных организаций).
1.4. Сведения об основном государственном регистрационном номере эмитента
Указывается основной государственный регистрационный номер, дата внесения записи о присвоении основного государственного регистрационного номера и (или) дата государственной регистрации эмитента как юридического лица в случае, если государственная регистрация эмитента осуществлена до 1 июля 2002 года.
1.5. Сведения об идентификационном номере налогоплательщика эмитента
Указывается идентификационный номер налогоплательщика.
1.6. Сведения о лицензии эмитента на осуществление банковских операций
Указываются дата выдачи и номер лицензии на осуществление банковских операций (указываются для кредитных организаций).
1.7. Код основного вида деятельности эмитента по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
Указывается код основного вида деятельности в соответствии с данными, содержащимися в едином государственном реестре юридических лиц.
1.8. Сведения о контактах эмитента
Указываются:
сведения о месте нахождения юридического лица в соответствии с его уставом;
сведения об адресе в соответствии с данными единого государственного реестра юридических лиц;
сведения об адресе для направления почтовой корреспонденции (в случае если не совпадает с адресом, указанным в едином государственном реестре юридических лиц);
контактный телефон (телефоны) и адрес электронной почты.
В случае если эмитент раскрывает информацию, указывается адрес страницы в сети «Интернет», используемой эмитентом для раскрытия информации.
1.9. Сведения об уставном капитале
Указываются:
сведения о размере уставного капитала эмитента в рублях;
размер доли уставного капитала эмитента, находящейся в государственной (муниципальной) собственности, в процентах к уставному капиталу эмитента;
сведения об оплате уставного капитала эмитента.
1.10. Сведения о наличии специального права на участие в управлении
Указываются сведения о наличии специального права на участие Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в управлении эмитентом – акционерным обществом («золотой акции»), срок действия права («золотой акции») (указывается для акционерных обществ).
1.11. Сведения о составе акционеров эмитента
Указываются:
общее количество лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента; 
количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента – физических лиц, количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента – юридических лиц, количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента – публично-правовых образований;
общее количество номинальных держателей акций эмитента;
сведения об акционерах эмитента, владеющих не менее чем двумя процентами уставного капитала или не менее чем двумя процентами обыкновенных акций эмитента, а именно:
для юридических лиц:
полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций), включая организационно-правовую форму;
основной государственный регистрационный номер или данные, позволяющие идентифицировать такую организацию в соответствии с иностранным правом;
дата внесения записи о присвоении основного государственного регистрационного номера или дата государственной регистрации эмитента как юридического лица в случае, если государственная регистрация эмитента осуществлена до 1 июля 2002 года;
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии);
доля юридического лица в уставном капитале эмитента в процентах;
доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих лицу, в процентах к общему количеству обыкновенных акций;
для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
доля лица в уставном капитале эмитента в процентах;
доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих физическому лицу, в процентах к общему количеству обыкновенных акций.
2. Сведения о ценных бумагах
2.1. Идентификационные признаки акций
Указываются сведения о виде (акции), категории (типе) и идентификационных признаках акций, указанных их эмитентом на титульном листе решения о выпуске данных акций (информация указывается по акциям, в отношении регистрации выпуска и отчета об итогах выпуска которых представлено заявление).
2.2. Сведения о лице, осуществляющем учет прав на акции
Указываются полное фирменное наименование лица, осуществляющего ведение реестра владельцев акций эмитента, и его основной государственный регистрационный номер.
2.3. Способ размещения акций
Указывается способ размещения акций: конвертация акций эмитента в акции той же категории (типа) с меньшей номинальной стоимостью.
2.4. Количество акций выпуска
Указывается количество акций выпуска, в отношении регистрации которого представлено заявление.
В случае если количество подлежавших размещению акций, указанное в настоящем заявлении, отличается от количества размещенных акций, дополнительно указывается количество размещенных акций в соответствии с отчетом об итогах выпуска ценных бумаг.
2.5. Номинальная стоимость акций
Указывается номинальная стоимость каждой акции выпуска с указанием единицы валюты.
2.6. Сведения об объеме выпуска
Указывается общий объем выпуска акций по номинальной стоимости с указанием единицы валюты в соответствии с отчетом об итогах выпуска ценных бумаг.
3. Иные сведения
3.1. Сведения о представлении документов после предварительного рассмотрения
В случае если документы на регистрацию выпуска акций представляются после осуществления Банком России их предварительного рассмотрения, указывается данное обстоятельство.
3.2. Сведения о принятии решения о размещении акций
Указываются сведения об органе управления эмитента, принявшем решение о размещении акций, в отношении регистрации выпуска которых представлено заявление, и дата принятия решения о размещении.
3.3. Основание принятия решения о размещении акций
Указывается одно из нижеуказанных оснований принятия эмитентом решения о размещении акций:
приведение в соответствие размера уставного капитала и величины собственных средств (капитала) кредитной организации;
приведение страховой организацией в соответствие размера уставного капитала и величины собственных средств (капитала);
осуществление государственной корпорацией «Агентство по страхованию вкладов» мер по предупреждению банкротства банка;
осуществление обществом с ограниченной ответственностью «Управляющая компания Фонда консолидации банковского сектора» мер по предупреждению банкротства банка;
осуществление Банком России мер по предупреждению банкротства страховой организации;
осуществление Банком России мер по предупреждению банкротства негосударственного пенсионного фонда.
3.4. Способ получения эмитентом документов от Банка России
В случае если заявление и документы, предназначенные для регистрации выпуска и отчета об итогах выпуска ценных бумаг, представлены эмитентом в Банк России на бумажном носителе, указывается предпочтительный для эмитента способ получения от Банка России документов, подлежащих направлению (выдаче) эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг: заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (иным регистрируемым почтовым отправлением) или путем передачи в экспедицию Банка России и вручения уполномоченному представителю эмитента.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют текстам документов, представленных на бумажном носителе 2.

(наименование должности лица, подписавшего настоящее заявление от имени временной администрации кредитной организации, страховой организации или негосударственного пенсионного фонда; наименование
и реквизиты документа, на основании которого лицу предоставлено право подписывать настоящее заявление)

(инициалы, фамилия)
			
(подпись)3		(дата подписи)2