Приложение 21
к Положению Банка России
от 19 декабря 2019 года № 706-П
«О стандартах эмиссии ценных бумаг»
(в ред. Указания Банка России
от 04.07.2022 № 6195-У)
(форма)
В Банк России
Исх.  

от				20		года	
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРОГРАММУ ОБЛИГАЦИЙ 1

(полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) эмитента)
ПРОСИТ ОСУЩЕСТВИТЬ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

(указывается один из вариантов: изменений в программу облигаций; изменений в программу облигаций
и проспект; изменений в программу облигаций и решение о выпуске облигаций, размещаемых в рамках этой программы облигаций; изменений в программу облигаций, решение о выпуске облигаций, размещаемых
в рамках этой программы облигаций, и проспект)
ОБЛИГАЦИЙ, информация о которых приведена в настоящем заявлении.
1. Сведения об эмитенте
1.1. Наименование эмитента
Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) эмитента, включая его организационно-правовую форму.
1.2. Код эмитента
Указывается уникальный код эмитента (при наличии).
1.3. Регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации – эмитенту
Указывается регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации – эмитенту, в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций (указывается для кредитных организаций).
1.4. Сведения об основном государственном регистрационном номере эмитента
Указывается основной государственный регистрационный номер, дата внесения записи о присвоении основного государственного регистрационного номера и (или) дата государственной регистрации эмитента как юридического лица в случае, если государственная регистрация эмитента осуществлена до 1 июля 2002 года.
1.5. Сведения об идентификационном номере налогоплательщика эмитента
Указывается идентификационный номер налогоплательщика.
1.6. Сведения о лицензии на осуществление банковских операций
Указываются дата выдачи и номер лицензии на осуществление банковских операций (указываются для кредитных организаций).
1.7. Сведения о контактах эмитента
Указываются сведения о месте нахождения юридического лица в соответствии с его уставом.
Указываются сведения об адресе в соответствии с данными единого государственного реестра юридических лиц.
Указываются сведения об адресе для направления почтовой корреспонденции (в случае если не совпадает с адресом, указанным в едином государственном реестре юридических лиц).
Указываются контактный телефон (телефоны) и адрес электронной почты.
В случае если эмитент раскрывает информацию, указывается адрес страницы в сети «Интернет», используемой эмитентом для раскрытия информации.
2. Сведения о ценных бумагах
2.1. Идентификационные признаки ценных бумаг
Указываются сведения о виде (облигации) и идентификационных признаках облигаций, указанных их эмитентом на титульном листе программы облигаций и (или) проспекта облигаций (информация указывается по облигациям, размещаемым в рамках программы облигаций, в отношении которой подано заявление о регистрации изменений в такую программу облигаций, и (или) в проспект, и (или) в решение о выпуске облигаций, размещаемых в рамках программы облигаций).
2.2. Данные о регистрации программы облигаций
Указываются регистрационный номер и дата регистрации программы облигаций, в отношении которой подано заявление о регистрации изменений в такую программу облигаций, и (или) в проспект, и (или) в решение о выпуске облигаций, размещаемых в рамках программы облигаций.
3. Иные сведения
3.1. Сведения о принятии решения о внесении изменений в программу облигаций
Указываются сведения об органе управления эмитента, принявшем решение о внесении изменений в программу облигаций, и (или) в проспект, и (или) в решение о выпуске облигаций, размещаемых в рамках программы облигаций, и о дате принятия такого решения.
3.2. Способ получения эмитентом документов от Банка России
В случае если заявление и документы, предназначенные для регистрации изменений в решение о выпуске ценных бумаг и (или) в документ, содержащий условия размещения ценных бумаг, либо в проспект ценных бумаг, предоставлены эмитентом в Банк России на бумажном носителе, указывается предпочтительный для эмитента способ получения от Банка России документов, подлежащих направлению (выдаче) эмитенту в процессе рассмотрения такого заявления: заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (иным регистрируемым почтовым отправлением) или путем передачи в экспедицию Банка России и вручения уполномоченному представителю эмитента.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют текстам документов, представленных на бумажном носителе 2.

(наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего функции) единоличного исполнительного органа эмитента, или уполномоченного им должностного лица эмитента, подписавшего настоящее заявление; наименование и реквизиты документа, на основании которого лицу предоставлено
право подписывать настоящее заявление)

(инициалы, фамилия)
			
(подпись)3		(дата подписи)2