Приложение 15
к Положению Банка России
от 19 декабря 2019 года № 706-П
«О стандартах эмиссии ценных бумаг»
(в ред. Указания Банка России
от 04.07.2022 № 6195-У)
Форма
Раздел 1.	Титульный лист документа, содержащего условия размещения ценных бумаг путем конвертации
Зарегистрировано				20		года	
регистрационный номер выпуска ценных бумаг 1
	
Банк России
ё

(подпись уполномоченного лица Банка России)2
ДОКУМЕНТ,
СОДЕРЖАЩИЙ УСЛОВИЯ РАЗМЕЩЕНИЯ ЦЕННЫХ БУМАГ

(полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) эмитента)

(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные признаки подлежащих размещению
ценных бумаг)
Утверждено решением  	,
(указывается орган управления эмитента, утвердивший документ,
содержащий условия размещения ценных бумаг)3
принятым				20		года,	

протокол от				20		года №		 4,	
на основании решения  	,
(указывается решение о размещении соответствующего выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг с внесенными изменениями (при наличии) 
принятого						20		года,	
	(указывается орган управления эмитента, принявший решение о размещении ценных бумаг)								

протокол от				20		года №		 5.	
Место нахождения эмитента (в соответствии с его уставом):  

	.

(наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего функции) единоличного исполнительного органа эмитента, или уполномоченного им должностного лица эмитента, подписавшего настоящий документ; наименование и реквизиты документа, на основании которого лицу предоставлено
право подписывать настоящий документ)
или

(наименование должности лица, подписавшего настоящий документ от имени временной администрации кредитной организации, страховой организации или негосударственного пенсионного фонда; наименование
и реквизиты документа, на основании которого лицу предоставлено право подписывать настоящий документ)

(инициалы, фамилия)
			
(подпись)2		(дата подписи)6	

Раздел 2.	Информация, включаемая в документ, содержащий условия размещения ценных бумаг путем конвертации
1. Вид, категория (тип), идентификационные признаки ценных бумаг
Указываются вид ценных бумаг (акции, облигации), категория (тип) - для акций, иные идентификационные признаки размещаемых ценных бумаг (конвертируемые или неконвертируемые, процентные, дисконтные и так далее).
В случае если размещаемые акции являются привилегированными акциями с преимуществом в очередности получения дивидендов, указывается данное обстоятельство.
2. Количество размещаемых эмиссионных ценных бумаг
Указывается количество размещаемых ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска).
В случае размещения ценных бумаг дополнительного выпуска указывается общее количество непогашенных ценных бумаг данного выпуска, размещенных ранее.
3. Срок размещения ценных бумаг
Указывается дата или период времени, в течение которого осуществляется конвертация ценных бумаг в ценные бумаги настоящего выпуска (дополнительного выпуска), либо событие, при наступлении которого осуществляется конвертация.
4. Порядок приобретения ценных бумаг при их размещении
4.1. Способ размещения ценных бумаг
Указывается способ размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска): конвертация в размещаемые ценные бумаги конвертируемых ценных бумаг; конвертация акций в акции той же категории (типа) с меньшей номинальной стоимостью (для эмитентов, являющихся кредитными организациями, - в случае, предусмотренном пунктом 11 статьи 189.50 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 43, ст. 4190; 2014, № 52, ст. 7543; 2018, № 11, ст. 1588), для эмитентов, являющихся страховыми организациями, - в случае, предусмотренном пунктом 10 статьи 184.3-4 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 43, ст. 4190; 2018, № 18, ст. 2557).
4.2. Порядок размещения ценных бумаг
Указывается порядок осуществления конвертации ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска).
В случае если решением о выпуске конвертируемых ценных бумаг предусмотрено право эмитента осуществить конвертацию конвертируемых ценных бумаг, указывается лицо, которому эмитент выдает (направляет) распоряжение (поручение), являющееся основанием для списания определенного количества ценных бумаг, в которые осуществляется конвертация конвертируемых ценных бумаг, с эмиссионного счета эмитента и их зачисления на лицевой счет (счет депо) первых владельцев и (или) номинальных держателей, срок и иные условия направления распоряжения (поручения).
В случае если решением о выпуске конвертируемых ценных бумаг предусмотрена обязанность эмитента осуществить конвертацию конвертируемых ценных бумаг в срок, определенный указанием на событие, либо исполнение данной обязанности поставлено в зависимость от наступления определенных условий и (или) обстоятельств, должны быть указаны порядок направления эмитентом распоряжения (поручения), являющегося основанием для внесения записей, связанных с конвертацией конвертируемых ценных бумаг, а также срок и иные условия направления распоряжения (поручения). Указывается порядок направления регистратору, осуществляющему ведение реестра владельцев ценных бумаг эмитента (депозитарию, осуществляющему централизованный учет прав на конвертируемые ценные бумаги), и эмитенту уведомления о наступлении события, условий и (или) обстоятельств, в зависимость от наступления которых поставлено исполнение обязанности эмитента по осуществлению конвертации конвертируемых ценных бумаг.
В случае если решением о выпуске конвертируемых ценных бумаг предусмотрено право владельцев требовать конвертации принадлежащих им конвертируемых ценных бумаг, указывается порядок предъявления требования о конвертации конвертируемых ценных бумаг, а также срок (порядок определения срока) для предъявления или отзыва такого требования.
4.3. Условия и порядок оплаты ценных бумаг
В случае размещения акций путем конвертации в них опционов эмитента указывается порядок уплаты владельцем опциона эмитента цены, предусмотренной в таком опционе.
5. Порядок раскрытия эмитентом информации о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг
В случае если регистрация выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг сопровождается регистрацией проспекта ценных бумаг, указывается, что эмитент раскрывает информацию о настоящем выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О рынке ценных бумаг".
По усмотрению эмитента указывается порядок раскрытия информации о настоящем выпуске ценных бумаг, используемый эмитентом дополнительно к порядку раскрытия информации, предусмотренному нормативными актами Банка России.
В случае если информация раскрывается путем опубликования в периодическом печатном издании (изданиях), указывается наименование такого издания (изданий).
В случае если информация раскрывается путем опубликования на странице в сети "Интернет", указывается адрес этой страницы в сети "Интернет".
В случае если эмитент обязан раскрывать информацию в форме отчета эмитента и сообщений о существенных фактах, указывается данное обстоятельство.
6. Иные сведения
При необходимости указываются иные сведения.