Приложение 5
к Положению Банка России
от 19 декабря 2019 года № 706-П
«О стандартах эмиссии ценных бумаг»
(форма)
В Банк России
Исх.  

от				20		года	
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК 1

(полное фирменное наименование эмитента)
ПРОСИТ ОСУЩЕСТВИТЬ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

(указывается один из вариантов: выпуска; выпуска и проспекта; выпуска и дополнительной части проспекта)
РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК, информация о которых приведена 
в настоящем заявлении.
1. Сведения об эмитенте
1.1. Наименование эмитента
Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования эмитента, включая его организационно-правовую форму.
1.2. Код эмитента
Указывается уникальный код эмитента (при наличии).
1.3. Сведения о контактах эмитента
Указываются сведения об адресе для направления почтовой корреспонденции (в случае если не совпадает с адресом, указанным в едином государственном реестре юридических лиц).
Указываются контактный телефон (телефоны) и адрес электронной почты.
В случае если эмитент раскрывает информацию, указывается адрес страницы в сети «Интернет», используемой эмитентом для раскрытия информации.
2. Сведения о ценных бумагах
2.1. Идентификационные признаки российских депозитарных расписок
Указываются сведения о виде (российские депозитарные расписки) и идентификационных признаках российских депозитарных расписок, указанных их эмитентом на титульном листе решения о выпуске данных ценных бумаг (информация указывается по ценным бумагам, в отношении регистрации выпуска и (или) проспекта которых представлено заявление).
2.2. Сведения об ограничении в обороте
В случае если российские депозитарные расписки предназначены для квалифицированных инвесторов, указывается данное обстоятельство.
2.3. Сведения о представляемых ценных бумагах
Указываются сведения о представляемых ценных бумагах, а именно:
наименование (при наличии полное и сокращенное) эмитента представляемых ценных бумаг;
место нахождения эмитента представляемых ценных бумаг;
вид, категория (тип), серия и иные идентификационные признаки (при наличии) представляемых ценных бумаг;
код (номер) идентификации ценных бумаг (ISIN), присвоенный выпуску представляемых ценных бумаг;
международный код классификации финансовых инструментов (CFI), присвоенный представляемым ценным бумагам;
сведения о количестве представляемых ценных бумаг, право собственности на которые удостоверяется одной российской депозитарной распиской данного выпуска;
сведения о принятии на себя эмитентом представляемых ценных бумаг обязанности перед владельцами российских депозитарных расписок.
2.4. Сведения о лице, осуществляющем учет прав на российские депозитарные расписки
Указываются полное фирменное наименование лица, осуществляющего ведение реестра владельцев российских депозитарных расписок эмитента, и его основной государственный регистрационный номер или указывается, что ведение реестра владельцев российских депозитарных расписок осуществляет их эмитент.
2.5. Способ размещения российских депозитарных расписок
Указывается способ размещения российских депозитарных расписок (открытая или закрытая подписка или размещение на условиях передачи представляемых ценных бумаг), в отношении регистрации выпуска которых представлено заявление.
2.6. Сведения о потенциальных приобретателях
В случае размещения российских депозитарных расписок путем закрытой подписки указываются сведения об их потенциальных приобретателях (путем перечисления лиц с указанием полного наименования и (или) фамилии, имени, отчества (последнего – при наличии) по каждому или путем описания категории приобретателей).
3. Иные сведения
3.1. Сведения о представлении документов после предварительного рассмотрения
В случае если документы на регистрацию выпуска представляются после осуществления Банком России их предварительного рассмотрения, указывается данное обстоятельство.
3.2. Сведения об утверждении решения о выпуске российских депозитарных расписок
Указываются сведения об уполномоченном органе эмитента, принявшем решение об утверждении решения о выпуске российских депозитарных расписок, в отношении регистрации которого представлено заявление, и о дате принятия решения об утверждении решения о выпуске российских депозитарных расписок.
3.3. Способ получения эмитентом документов от Банка России
В случае если заявление и документы, предназначенные для регистрации выпуска российских депозитарных расписок, представлены эмитентом в Банк России на бумажном носителе, указывается предпочтительный для эмитента способ получения от Банка России документов, подлежащих направлению (выдаче) эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг: заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (иным регистрируемым почтовым отправлением) или путем передачи в экспедицию Банка России и вручения уполномоченному представителю эмитента.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют текстам документов, представленных на бумажном носителе 2.

(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа эмитента, подписавшего настоящее заявление)

(инициалы, фамилия)
			
(подпись)3		(дата подписи)2