Приложение 3
к Положению Банка России
от 19 декабря 2019 года № 706-П
«О стандартах эмиссии ценных бумаг»
(форма)
В Банк России
Исх.  

от				20		года	
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА АКЦИЙ, 
ПОДЛЕЖАЩИХ РАЗМЕЩЕНИЮ ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ 1

(полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование 
(для некоммерческих организаций) заявителя – реорганизуемого лица)
ПРОСИТ ОСУЩЕСТВИТЬ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

(указывается один из вариантов: выпуска; выпуска и проспекта)
АКЦИЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ РАЗМЕЩЕНИЮ ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ, 
информация о которых приведена в настоящем заявлении.
1. Сведения о заявителе – реорганизуемом лице
1.1. Наименование заявителя
Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) заявителя, включая его организационно-правовую форму.
1.2. Код эмитента заявителя
Указывается уникальный код эмитента в случае, если он имеется у заявителя.
1.3. Сведения об основном государственном регистрационном номере заявителя
Указывается основной государственный регистрационный номер заявителя.
1.4. Сведения об идентификационном номере налогоплательщика заявителя
Указывается идентификационный номер налогоплательщика заявителя.
1.5. Сведения о контактах заявителя
Указываются:
сведения о месте нахождения юридического лица в соответствии с его уставом;
сведения об адресе в соответствии с данными единого государственного реестра юридических лиц;
сведения об адресе для направления почтовой корреспонденции (в случае если не совпадает с адресом, указанным в едином государственном реестре юридических лиц);
контактный телефон (телефоны) и адрес электронной почты.
2. Сведения об иных лицах, участвующих в реорганизации и не являющихся заявителем
2.1. Наименование лица (лиц), участвующего в реорганизации
Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) лица (лиц), участвующего в реорганизации, включая организационно-правовую форму.
2.2. Сведения об основном государственном регистрационном номере лица (лиц), участвующего в реорганизации
Указывается основной государственный регистрационный номер лица (лиц), участвующего в реорганизации.
3. Сведения об эмитенте, создаваемом путем реорганизации
3.1. Наименование эмитента
Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования эмитента, включая его организационно-правовую форму.
3.2. Сведения о контактах эмитента
Указываются сведения о будущем месте нахождения юридического лица в соответствии с его уставом.
3.3. Сведения об уставном капитале
Указываются сведения о предполагаемом размере уставного капитала эмитента в рублях.
4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Идентификационные признаки акций
Указываются сведения о виде (акции), категории (типе) и идентификационных признаках акций, указанных на титульном листе решения о выпуске данных акций (информация указывается по акциям, в отношении регистрации выпуска и (или) проспекта которых представлено заявление).
4.2. Сведения об учете прав на акции
Указываются полное фирменное наименование лица, которое будет осуществлять ведение реестра владельцев акций эмитента, и его основной государственный регистрационный номер.
4.3. Способ размещения акций
Указывается способ (способы) размещения акций, в отношении регистрации выпуска которых представлено заявление.
4.4. Количество акций выпуска
Указывается количество акций выпуска, в отношении регистрации которого представлено заявление.
4.5. Номинальная стоимость акций
Указывается номинальная стоимость каждой акции выпуска с указанием единицы валюты.
5. Иные сведения
5.1. Сведения о предоставлении документов после предварительного рассмотрения
В случае если документы на регистрацию выпуска акций представляются после осуществления Банком России их предварительного рассмотрения, указывается данное обстоятельство.
5.2. Сведения о принятии решения о размещении акций
В случае реорганизации в форме слияния указывается решение о реорганизации в форме слияния, которым утвержден договор о слиянии. В случае реорганизации в форме разделения, выделения или преобразования указываются соответственно решение о реорганизации в форме разделения, решение о реорганизации в форме выделения или решение о реорганизации в форме преобразования.
В отношении решения о реорганизации в форме слияния указываются наименования реорганизуемых в форме слияния юридических лиц, их органы управления, принявшие решение о реорганизации в форме слияния.
В отношении решения о реорганизации в форме разделения, выделения или преобразования указываются наименование реорганизованного в форме разделения, выделения или преобразования юридического лица и его орган управления, принявший решение о реорганизации в форме разделения, выделения или преобразования.
Также указываются даты принятия таких решений.
5.3. Способ получения эмитентом документов от Банка России
В случае если заявление и документы, предназначенные для регистрации выпуска акций, представлены эмитентом в Банк России на бумажном носителе, указывается предпочтительный для эмитента способ получения от Банка России документов, подлежащих направлению (выдаче) заявителю в процессе эмиссии ценных бумаг: заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (иным регистрируемым почтовым отправлением) или путем передачи в экспедицию Банка России и вручения уполномоченному представителю заявителя.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют текстам документов, представленных на бумажном носителе 2.

(наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего функции) единоличного исполнительного органа заявителя, или уполномоченного им должностного лица заявителя, 
подписавшего настоящее заявление; наименование и реквизиты документа, на основании которого 
лицу предоставлено право подписывать настоящее заявление)

(инициалы, фамилия)
			
(подпись)3		(дата подписи)2