Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер		от		
	(заполняется Россельхознадзором)	
В Федеральную службу по ветеринарному 
и фитосанитарному надзору
Заявление
о предоставлении копии(ий) лицензии
Прошу предоставить		копий (указать количество) лицензии на осуществление деятельности	
по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданной Россельхознадзором.
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование лицензиата		
2	Дата и номер лицензии		
3	Телефон		
4	Идентификационный номер 
налогоплательщика (ИНН)		
5	Электронный адрес (при наличии)		

в лице  	,
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя)
действующего на основании  

Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу:  

Прошу копию (копии) лицензии на бумажном носителе направить по следующему адресу:

Получить лично  

(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	М.П. (при наличии)