Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер		от		
	(заполняется Россельхознадзором)	
В Федеральную службу по ветеринарному 
и фитосанитарному надзору
Заявление 
о предоставлении дубликата лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданного Россельхознадзором, в связи с:
	утратой лицензии;	

	порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается)	

Сведения о заявителе	
1	Полное наименование лицензиата		
2	Дата и номер лицензии		
3	Телефон		
4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
5	Электронный адрес (при наличии)		

в лице  	,
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя)
действующего на основании  

Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по следующему 
адресу:  

Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой отчетности по следующему адресу:  

Получить лично  

(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	М.П. (при наличии)