Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер		от		
	(заполняется Россельхознадзором)	
В Федеральную службу по ветеринарному 
и фитосанитарному надзору
Заявление
о прекращении деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Лицензия на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному

обеззараживанию №		от «		»		20		г., предоставленная	
Россельхознадзором.
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
3.	Фирменное наименование юридического лица 
(в случае, если имеется)		
4.	Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)		
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Вид документа	
					
		Выдан	

			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
7.	Идентификационный номер налогоплательщика		
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Вид документа	
					
		Выдан	

			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
		Адрес			
			
9.	Перечень работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию		
10.	Место осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию		
11.	Дата фактического прекращения деятельности		
12.	Телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)		

(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя)
«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П. (при наличии)