Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер		от		
	(заполняется Россельхознадзором)	
В Федеральную службу по ветеринарному 
и фитосанитарному надзору
Заявление
о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Регистрационный №		лицензии на право выполнения работ по	

карантинному фитосанитарному обеззараживанию от	«		»		20		г.,	
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса юридического лица в пределах места нахождения юридического лица;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением фамилии, имени и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию по одному месту или нескольким местам ее осуществления, указанным в лицензии
№
п/п	Сведения о заявителе	Сведения 
о лицензиате	Сведения
о правопреемнике лицензиата, измененные сведения	
1.	Организационно-правовая  форма 
и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя			
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя			
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)			
4.	Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)			
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя			
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса	Вид документа	Вид документа	
								
		Выдан			Выдан			
								
			(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
		Адрес			Адрес			

7.	Идентификационный номер налогоплательщика			
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Вид документа	Вид документа	
								
		Выдан			Выдан			
								
			(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
		Адрес			Адрес			

9.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	Вид документа	
					
		Выдан			
			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
		Адрес			
			
10.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)		
11.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты: 
	
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять деятельность по обеззараживанию по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
намерением лицензиата внести дополнения в указанный в лицензии перечень видов выполняемых работ, составляющих деятельность по обеззараживанию
1.	Адреса мест, предполагаемых для осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания (субъект Российской Федерации: область, край, республика, автономный округ и др.) по перечню заявляемых работ, указанных в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию	Перечень адресов мест согласно приложению № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию	
2.	Лицензируемый вид деятельности с указанием работ	Перечень заявляемых работ, согласно приложению № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию	
3.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2017 г. № 133:	
3.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, – дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию	Вид документа(ов)	
					
		Выдан			
					
			(наименование организации, выдавшей документ)		
		Дата			
		№			
			
3.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию	Вид документа(ов) с указанием его предмета	
					
		Дата			
		№			
			
3.3.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию	Вид документа(ов) с указанием его предмета	
					
		Дата			
		№			
			
3.4.	При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, – реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности	Вид документа(ов)	
					
		Выдан			
					
			(наименование организации, выдавшей документ)		
		Дата			
		№			
			
3.5.	Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников лицензиата, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию	Вид документа(ов)	
					
		Выдан			
					
			(наименование организации, выдавшей документ)		
		Дата			
		№			
			
3.6.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов	Вид документа(ов)	
					
		Выдан			
					
			(наименование организации, выдавшей документ)		
		Дата			
		№			
			
3.7.	Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности лицензиата в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. 
№ 225-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте»	Вид документа(ов)	
					
		Выдан			
					
			(наименование организации, выдавшей документ)		
		Дата			
		№			
			
3.8.	Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания	Вид документа	
					
		Дата			
		№			
			
3.9.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям	Вид документа(ов)	
					
		Выдан			
					
			(наименование организации, выдавшей документ)		
		Дата			
		№			
			
3.10.	Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности.	Выдана			
					
			(наименование организации, выдавшей документ)		
		Дата			
		№			
			
4.	Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты 
(в случае, если имеется)	Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты	
К заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию прилагается опись документов согласно приложению № 2.

(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя)
«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П. (при наличии)