Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер		от		
	(заполняется Россельхознадзором)	
В Федеральную службу по ветеринарному 
и фитосанитарному надзору
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Прошу предоставить следующие сведения о лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданной Россельхознадзором

	:
(наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)
1	Адрес лицензиата в пределах места нахождения лицензиата		
2	Дата и номер лицензии		
3	Виды работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию		
...			

(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	М.П. (при наличии)